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Médico geriatra, y en los tiempos libres, que son pocos, un poco de todo. Trabajo en el servicio de geriatría del Consorci Sanitari Garraf https://gericsg.com

Yo y las barandillas. O porque investigar (en geriatría)

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Hoy hablando con miniMatilda se me ocurrió escribir sobre esto.  Está celebrando la semana de la ciencia coincidiendo con el día internacional de la mujer, y en su colegio les han organizado un par de charlas con investigadoras. Al volver a casa toda emocionada, me dice que las investigadoras trabajan mucho, y que nosotros «los pesados», ambos médicos, no investigamos. Así que no nos ha quedado más remedio que soltarle toda una chapa de que no sólo sí que investigamos, sino que creemos firmemente que hay que investigar. Así que lo siento por vosotros, pero allá os va.

La investigación es la madre de la ciencia, y no podemos obviar que la sanidad es una ciencia. Así que ahí va ya la primera razón de por qué investigar en geriatría.

Otra razón para investigar en geriatría es la que dice mi gran compi César “Flash” ¿Y por qué no?.

Son 10 minutitos y aprenderás mucho sobre porque investigar en geriatría.

La razón principal de investigar en geriatría es que la geriatría se dedica a investigar en una población que es muy diferente, como es el grupo de las personas muy mayores. Población que en general se excluye de los estudios científicos “clásicos”.

Pero no es que hay que investigar, es que se investiga, y mucho. Cuando uno hace una sencilla búsqueda sobre los campos en los que se publica en pubmed, que es la base de datos de la biblioteca nacional de medicina estadounidense, ve cosas como esta. Que se investiga y mucho en geriatría.

Como veis no está mal lo que se investiga en geriatría. Pero que alguien me explique lo de la diabetes

Y no creáis que para investigar se pueden estudiar cosas grandes, como algo que ver con la COVID, como nos pusimos a hacer en el CSAPG en la primera ola.

También se puede estudiar cosas que pueden parecer sencillas, pero que aportan mucho. Como es el número de respiraciones normal de una persona mayor que se ha estudiado en “mi” hospital, y en la que mi pareja tuvo la fortuna de participar (Leire 1-MiniMatilda 0). O sobre lo tan frecuente que es el dolor en las personas mayores, que algo más de la mitad de las personas dicen tener algo de dolor (Leire 2-MiniMatilda 0). O algo tan tonto e importante, como si preguntar a las personas mayores sobre si se van a caer predice una caída.

Pero no sólo en el CSAPG se investiga. Como lo muestra hospitales como la Paz o el Gregorio Marañón, que llevan tantos años mostrando la importancia de la ortogeriatría. O los estudios de fragilidad y sarcopenia realizados desde el Ramón y Cajal o los estudios poblaciones hechos en Albacete con su gran estudio FRADEA. Sin olvidar todo el trabajo sobre paliativos realizado en VIC. O sobre el delirium entre otras cosas del Pere Virgili. Sin olvidar los estudios sobre algo tan de «investigación» como es el estrés oxidativo hechos en Oviedo. Pero no sólo se investigó en «clásicos», también se investiga la utilidad de nuevos recursos asistenciales, como es la geriatría de enlace. Incluso hay estudios por venir como el estudio en Toledo sobre el envejecimiento vascular.

Y no penséis que se publican en «revistillas». Hay ejemplos de publicaciones Km 0 en grandes revistas como el BMJ sobre algo tan importante como es mostrar que el trabajo de geriatría en hospitales funciona requetebien, o en el JAMA sobre la gran importancia del ejercicio dentro de los hospitales lo antes posible para prevenir la discapacidad iatrogénica nosocomial.

  • Una revisión clásica vital para los geriatras de todo el mundo
  • Algo que puede parecer tan sencillo pero es tan importante para aparecer en esta megarevista

Y no penséis que sólo hay que estar en grandes hospitales, o con formación MIR, para hacer investigación. La investigación es cosa de todos los sanitarios, no sólo de hospitales y médicos, como bien se puede ver con el más del millón de artículos relacionado con enfermería que hay en pubmed.

Así que sí, aquí se investiga y mucho. Siento por los equipos que no he puesto, pero es imposible poner a todos, así que pido disculpas por adelantado.

Y yo mucho hablar de lo que hacen los demás, pero como decía el gran Umbral, todo lo anterior es una excusa para venir a hablar de mi libro.

Y es que estoy totalmente orgulloso que después de mucho tiempo, esto del blog “come” mucho tiempo, por fin me he puesto también a investigar con la ayuda inestimable de César “Flash” y mi superenfermeraamiga Mari Carmen Giménez, y la “R terremoto”, y hemos podido publicar un pequeño artículo, pero que es muy importante para mi. Y es si los usuarios sanitarios consideran a las barandillas como sujeción. Los que siguen este blog, verán que alguna vez ya he sacado esto en alguna ocasión. Es más, una de las entradas “más famosas” de este blog es una que habla de las sujeciones y como evitarlas. Es más, gracias a esta entrada es como me planteé la pregunta que intentamos responder.

Mi «libro»

Y cuál es la conclusión de este pequeño estudio, es que las personas SÍ que consideran que una barandilla es una sujeción. El 65,33% de un total de 158 personas entrevistadas, consideró que la barandilla SÍ es una sujeción física, siendo mayor la proporción si la pregunta lo hacíamos a los familiares de una persona con deterioro cognitivo o síndrome confusional.

Puede ser una investigación que creéis poco importante. Pero si esto se repite en otro estudio que empezaremos a hacer dentro de poco, si nos deja la COVID, ya nos obliga a cambiar no sólo la forma de trabajar, sino los protocolos internos del hospital. Así que sí, investigar hace que las cosas cambien.

¿Y es fácil investigar?. No voy a mentir que no. Para eso hay que formarse y tener tiempo. Pero es instructivo, y sobretodo sirve para mejorar como profesionales, y hace mejorar a las personas con las que estamos.

Y es que como dice mi coR y jefe de investigación del CSAPG, el doctor Rodríguez Molinero, lo único que se necesita para investigar es hacerte una pregunta que creas importante responder que nadie se haya hecho. Y que creas que puedas llegar a responder con los medios que manejas. Y si no toca buscarlos, pero eso ya es otro tema.

Bibliografía

Macho-Perez O, Arroyo-Huidobro M, Giménez Buendía MDC, Gálvez-Barrón C. ¿El usuario sanitario considera las barandillas como una sujeción física? [Does the healthcare user consider rails as physical subjugation?]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2021 Jan-Feb;56(1):59-60. Spanish. doi: 10.1016/j.regg.2020.06.008. Epub 2020 Oct 17. PMID: 33081978.

PD: tenía pensado otro nombre para la entrada, pero “investiga, que algo queda” ya está cogido y no quiero que se me acuse de plagiar. Por cierto si no conocéis esta propuesta, ya sabéis, empezad a seguirla por twitter o telegram. Es un canal que aporta semanalmente noticias sobre herramientas muy útiles para la investigación.

Dar vida a los años

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Uno de los retos de la geriatría es conseguir un envejecimiento lo más saludable posible, o como dice una frase típica “dar vida a los años, no años a la vida”. Por eso casi siempre que puedo en twiter cuelgo algo sobre #hazejercicio #muevete. Pero aunque el ejercicio es uno de lo que uno debe hacer para conseguir “dar vida a los años”, esto solo no es suficiente para conseguir este objetivo.

Por eso cuando la sociedad científica estadounidense (AGS) saca un artículo especial para recordarnos como conseguir “dar vida a los años”, no sólo creo que es importante leerlo, sino que también creo que debo intentar hacer la mayor difusión posible. Y por eso no sólo lo traigo acá, sino también en otro gran blog como es el de #PildorasGBE de @semeg_es, donde además de facilitar el estar actualizado sobre artículos técnicos de geriatría, también permite conseguir créditos de formación, que nunca nos viene mal.

Pero además este artículo es aún más importante porque intenta aplicar lo necesario para conseguir un envejecimiento saludable en el momento tan excepcional que estamos viviendo ahora por la COVID.

Seguir leyendo Dar vida a los años →

Lo más fácil

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Hace unos meses, en realidad una eternidad, me medio enfadé con una compañera del hospital, cuando me soltó al comentar una señora que se estaba muriendo que solía hacer «lo más fácil». Y es que para eso nos formamos todos, para hacer lo difícil, fácil, incluso si estamos ante una persona que se está muriendo.

No me pidáis entrar en un quirófano, porque me desmayo. Ni siquiera me pidáis cambiar una lámpara, porque para mi es una cosa casi de ciencia ficción. Ni usando un tutorial de youtube lo intento por si acaso. Pero en esto sí que me consido un “experto”, y hasta creo que podría grabarme para youtube o para un podcast, sino fuera porque me da bastante corte hablar en público.

Y es que cuando uno trabaja en geriatría tiene una gran ventaja, la de poder superespecializarse fácilmente. Uno puede desde trabajar en urgencias, a trabajar en psicogeriatría, o en ortogeriatría, o en una residencia, o en una planta de hospitalización de agudos entre muchos otros sitios.

Pues yo he decidido “superespecializarme” en dos o tres cosas, como creo que ya habéis comprobado. Una de ellas es algo que nos suele tocar hacer en geriatría, estemos donde estemos, y es la preparación al final de la vida. Así que sí, me considero superespecialicista en los momentos de final de vida.

Cuando le pregunté a qué se refería con lo más fácil, me dijo «no hacer nada». Lo malo de escribir un blog, es que inmediatamente le pasas un enlace diciendo justamente lo contrario. Porque lo más fácil es hacer lo que dicen que tenemos que hacer los libros/protocolos de turno y esperar a ver que pasa.

Pero los que hemos optado por hacer geriatría, hacemos “lo más fácil”, que es valorar el equilibrio entre iatrogenia (pasarse de hacer cosas sin ningún objetivo curativo) y nihilismo (no hacer lo suficiente). Pero esto no es un arte, sino que es una ciencia. Y esa ciencia, perdón por mi subidón, se llama, como digo entre otras, geriatría. Digo que no es la única especialidad médica que hace esto, pero sí que es una donde se ve más claro. Sí que en todas las especialidades hay un equilibrio, pero el débil equilibrio que existe muchísimas veces en geriatría, donde en un lado suele estar habitualmente la muerte, creo que es clarísimo. Y para ello nos formamos en «lo más fácil» que es conocer la medicina, hablar y escuchar.

Esta es una de las imágenes que más he usado como geriatra, una simple balanza

En medicina nos preparan para actuar, y en general para actuar con decisión. Hay momentos en los que está clarísimo, porque no hacer nada produce la muerte, como en una parada cardiaca.  Pero en el mundo de la geriatría, todo es debatible. Porque lo habitual es que una parada cardiaca, no lo sea, sino que es “la muerte”. Por eso como decía en la última entrada una buena valoración geriátrica ayuda, y mucho, a tomar decisiones. Porque las personas mayores no son sólo una situación clínica. Pero al final, como toda herramienta, depende de algo tan fácil, pero a la vez tan difícil, como es la comunicación.

Así que a lo que mi compañera se refería de no hacer nada, le respondo fácilmente. Hago lo más fácil que es intentar todos los días seguir aprendiendo medicina a través de literatura científica y evitando los bulos. Pero otra cosa que hago es “sentarme y hablar el tiempo que sea necesario” para tomar la decisión más adecuada. ¿Esto “es no hacer nada”?. Si acaso es en lo que consiste, o debería consistir la medicina: en conocer a la persona, sus pros y contras, aunque sea de forma rápida, y según ello actuar en consecuencia.

Así que en lugar de “explico lo que le pasa y el tratamiento que toca y hablamos mañana”, paro a “sentarme el tiempo que sea necesario, explico, respondo, vuelvo más tarde por si tienen dudas, y vuelvo a responder”, no es lo más fácil, es lo más difícil. Y si se está ante una persona en sus últimos momentos de vida, aún es más difícil. La prueba es que hacerlo bien lleva mucho más tiempo. Porque el final de vida es una de las mayores urgencias a las que me enfrento.

Además hay que pensar que en geriatría el proceso de toma de decisiones se complica por múltiples factores: barreras de comunicación por problemas de audición o por problemas de memoria. También es en general una generación donde el paternalismo médico es lo habitual, donde no suelen existir las decisiones avanzadas, o no se suele hablar/escuchar que hacer en caso de ponerse mal. Donde lo normal es dar “la voz” a los familiares. Pero también existen barreras “técnicas”. Y es que habitualmente gran parte de la literatura científica en la que basamos nuestro conocimiento, excluye a las personas mayores, y si son frágiles aún más.

Así que lo que hacemos creo que no es fácil, es difícil. Pero aún es más difícil si no nos sentamos y hablamos. No sólo con la persona a quien nos debemos como profesionales, sino no vamos a mentir, con la familia. Porque al final la familia es la que en general no sólo apoya y cuida en los momentos difíciles, sino que también es la que se queda aquí llorando la pérdida.

Sí que para comunicarse hay una serie de recomendaciones. Pueden ser de andar por casa, como bien nos resumieron @ojeda-thies y @FatimaBranas entre otras en una entrada obligada para todos.

La entrada blockbuster del blog

Pero si son regladas mucho mejor. Así que comuniquémonos, pero también formémonos en ello, no nos conformemos con las de andar por casa. Porque existe un gran déficit de formación en comunicación, tanto en las universidades, como durante toda nuestra carrera profesional. Cuántos cursos o artículos sobre comunicación existen en comparación con los que explican la última guía o medicamento de turno.

Para empezar, quizás unas recomendaciones básicas son las dadas en el modelo de Ruiz, y que podéis profundizar más en este artículo

  • Conectar con el paciente/familia
  • Identificar y Comprender los problemas de salud del paciente/familia
  • Acordar con el paciente/familia sobre el/los problemas, las decisiones y las acciones
  • Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar

Así que sí os recomiendo hacer como yo, «hacer lo más fácil»: formarme, hablar y escuchar. Esto último aunque lo hago desde que tenía más o menos un año, sé que aún me queda mucho por aprender. Y más ahora cuando la interacción personal se ha perdido en muchas ocasiones por una conversación rápida con la persona enferma, y con una voz al otro lado de un teléfono.

Bibliografía

Voumard, R., Rubli Truchard, E., Benaroyo, L. et al. Geriatric palliative care: a view of its concept, challenges and strategies. BMC Geriatr18, 220 (2018).  

Rivera-Rey A et al. Análisis de la formación en comunicación y la relación médico-paciente en los grados de medicina en España. index comunicacion nº 6 (1) 2016 Pág 27-51

Sobrino López A. Comunicación con el paciente al final de la vida: procurando el bienestar, reduciendo el sufrimiento. AMF 2010;6(3):134-141

La valoración geriátrica, ahora más que nunca

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En la última entrada os hablé de reconocer a «mis maestros» la creación de algo tan útil como es la evaluación geriátrica. Pero ahora que comienza, o ya estamos metidos de llenos en la tercera ola, creo que por fin llego a tiempo a escribir algo de lo que tenía ganas hace tiempo.

Y es que ha habido mucha preocupación y jaleo con lo de los ingresos hospitalarios y las residencias. Es más, hasta amnistía internacional publicó un documento en diciembre recogiendo esto.

Un documento para leer

No penséis que esto de las residencias sólo ha pasado aquí. Sólo hay que echar un vistazo a las noticias o prensa científica internacional, para ver que ha sido similar el desastre. Por ejemplo en Canadá sólo el 11% de los casos COVID que hubo fueron en residencias, pero con una mortalidad altísima (el 73% de todos los muertos). Esto da idea de lo horrible que es esta enfermedad en estos centros.

Pero lo que también os quiero decir es que los recursos sanitarios son escasos, y por eso hay que “escoger”. Porque os pregunto, si tú con 20, 30 (sí digo 20 o 30 años), 40, 50, 60 años que tienes COVID y lo tiene también tu pareja, tu hermano y tu padre, y te digo que sólo hay una cama de UCI, a quién escoges.

Porque sí, hay gente de 20-30 años con COVID en las UCIs, y sí las camas de UCI no son infinitas. Pues entonces si te digo que por respeto a la edad y a que la ambulancia ha llegado antes esa cama va para tu padre de 70 u 80 años, qué dirías. Pues eso es lo que se han tenido y tienen que plantearse diariamente los intensivistas. Así que para evitar esto «pórtate bien» y cumple las recomendaciones para evitar la COVID19. Así conseguirás que no tengamos que ponernos en el dilema de escoger.

Pero como bien dice el tuit previo, también os digo que a veces tampoco están indicados usar los recursos hospitalarios. Sí, no está indicado el uso de recursos hospitalarios. Y me refiero no sólo a las UCIs, sino incluso a la hospitalización en si misma. Pero no lo digo ahora por lo de la COVID, sino que antes de esta pandemia ya no estaba indicado en muchas ocasiones.

Y esto no tiene que ver con la edad, sino por su situación clínica, funcional, mental y social. Es decir, lo que consigo saber a través de la valoración geriátrica. Pero también es importante porque gracias a esa valoración geriátrica quizás sé que el padre de 80 años tiene más indicación de esa cama de hospitalización o de UCI que el hijo de 50 años. Sobretodo cuando las cosas se ponen feas como se están volviendo a poner.

Da miedito ver hasta donde puede llegar a subir

Sí que con la pandemia se ha puesto de moda una escala de valoración de fragilidad llamada CFS, que ya tiene unos cuantos años, y que puede ayudar de forma rápida y visual. Es más es una escala que ya era conocida y usada en las UCIs (referencia 1,2), y en otras especialidades (referencia 3)

Como veis la CFS es «muy fácil», sólo hay que hacerla bien

Pero para hacer una valoración lo importante no es dar las cosas por hecho, sino que hay que preguntar porque como os decía en la última entrada, tenemos mal «ojo clínico» con los mayores.

Y muchos diréis que esto de usar escalas para decidir, es para «quitarnos» la culpa. Que es autoprotección. Pero no, es ciencia, es lo que vemos y usamos diariamente. Y es que gracias a la ciencia sabemos que la supervivencia al año de una persona mayor ingresada tras una UCI es alrededor del 46% (4). Podréis decir que es mucho, pero no lo es tanto cuando la supervivencia esperada a los 80 años es de hasta 10 años. Es decir que alguien que llega a los 80 años, es bastante probable que llegue hasta los 90.

Pero no sólo la edad de por sí es importante, sino que la edad «mal llevada» lo es más. Y es que se sabe que las personas mayores frágiles, tienen una peor respuesta al ingreso a la UCI que las no frágiles (referencia 2 y 5). Y por frágil, como bien dice la escala CFS no os imaginéis a la persona en silla de ruedas, que no reconoce a sus familiares. Esa persona no sólo es dependiente, sino que probablemente ya se puede considerar que está incluso en fase terminal. Y no es algo que se diga ahora por la pandemia, sino que es algo que ya está reconocido hace años. Con frágil nos referimos al CFS 5, una persona que bien vive sola, pero que ya necesita algo de ayuda, aunque sea mínima, aunque sea para apañarse con la medicación. Porque la fragilidad digamos que es el riesgo de tener que necesitar gran ayuda de otra persona si le sucede algo.

Añadido a 08.03.21: Pero es que además el uso de esta escala, como bien podéis ver en los siguiente tuits, ha demostrado su utilidad también con la COVID. Y es que aquellos con CSF de 4 o 5 mueren más que los de CSF más bajo. Y si el CSF es 6 o más, la mortalidad se dispara. Es decir cuanto más frágil o dependiente es una persona, más fácil es que muera por la COVID.

Así que en una enfermedad como la COVID, en que una primera no fue ola sino tsunami, y en la que ahora se ve que la mayor parte de los intentos terapeúticos fueron un fiasco, ahora que ya estamos de llenos en la tercera ola igual de inclemente que la primera, quizás puede volver a suceder el llanto por las residencias.

Ahora estamos «más organizados y protegidos», pero está pasando igual que en la primera ola, que residencias y centros similares donde entra la COVID, más vale prepararse para un requiem, como por desgracia estoy viviendo muy de cerca.

Así que el trabajo que se hizo en la primera ola de organización, de planificación y adecuación de cuidados, es decir de un buen trabajo en geriatría, son igual de válidos que entonces. Y es que cuando los tratamientos sí que han ido cambiado continuamente, hasta dejarse de usar casi todos salvo una medicación que se puede dar por boca como son los corticoides y el apoyo de oxígeno, y poco más, mal vamos.

Sin embargo estas medidas de preparación previa, que se basan en una buen trabajo y valoración geriátrica, siguen siendo igual de válidas. Para ello hay que hablar con las personas con tiento, y con las familias a tumba abierta, porque como bien dice las siguientes recomendaciones de muchas entidades científicas (7) han sido, son y serán decisiones difíciles.

Cuando muchas sociedades científicas se ponen tan pronto de acuerdo es por algo, porque la situación es muy mala. Lo malo es que es igual de válido que hace casi un año

Pero mejor que las sepamos de antemano, porque por desgracia no podemos obviar que la COVID actúa de forma horrorosa con nuestros mayores, ante lo cuál poco podemos hacer ni siquiera dentro de los hospitales. Es más si el tratamiento es una pastilla por boca y un poco de oxigeno que también se puede poner en una residencia, por qué ir a un hospital cuando están que ya no dan más de sí. Y si son muy frágiles, como ocurre muchísimas veces con las personas que viven en las residencias, pues aún la duda de trasladar aumenta mucho más. Así que cuando todo esto pasa en las personas mayores frágiles, donde sigue siendo igual de horrendo si caes enfermo, como veo de primera mano, te piensas que sólo nos queda cuidar y nuestro «primum non nocere», «primero no hacer daño», o lo que es lo mismo ante esta enfermedad, que no sufra.

Cuál es el problema, que no solo se ponen los mayores que viven en las residencias enfermos, sino también sus cuidadores, los trabajadores. Porque como bien dice una gran compañera enfermera y experta en psicogeriatría, ahora misma en cama con 39.5ºC por el maldito bicho, que como bien dice «estaba esperando resignadamente a que esto sucediera». Porque cuando se trabaja en una residencia o en una unidad de psicogeriatría, donde las personas no entienden de espacios, mascarillas, higiene, ni de no dar besos o abrazar, pues uno sabe que se va a contagiar. Porque es muy difícil o casi imposible que el bicho no entre en estas unidades, a no ser que haya un buen aislamiento social total, del que tampoco creo que los trabajadores y residentes tengan que sufrirlo, cuando gran parte de la gente pasa del tema. El problema es ahora quién la substituye en su papel, que a día de hoy no es importante, sino vital.

Así que no esperes que la vacuna sea efectiva, además con todo esto de la variante inglesa a saber lo que pasa. Quizás es mejor no tener que escoger entre tú o tu hermano, tu pareja y tu padre quien se queda la última cama de UCI. O tener que decidir si es trasladable al hospital tu padre que vive en una residencia. O peor aún, tener que escuchar que el escaso tratamiento del que disponemos no es eficaz, como sigue siendo habitual, y tienes que oir que tu padre se está muriendo. Quizás es más rentable hacer caso. Ponte la mascarilla, lávate las manos, mantén la distancia social, limita tu burbuja social y no creas que no es para tanto o esto es un invento chino, porque «el que con fuego juega, con fuego se quema».

Bibliografía

  1. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):489-95. doi: 10.1503/cmaj.050051. PMID: 16129869; PMCID: PMC1188185.
  2. Flaatten H et al; VIP1 study group. The impact of frailty on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients (≥ 80 years). Intensive Care Med. 2017 Dec;43(12):1820-1828. doi: 10.1007/s00134-017-4940-8. Epub 2017 Sep 21. PMID: 28936626.
  3. Díez-Villanueva P et al. Recomendaciones de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología para la valoración de la fragilidad en el anciano con cardiopatía. Rev Española Cardiol. doi:10.1016/j.recesp.2018.06.015
  4. Dempsey G, Hungerford D, McHale P, McGarey L, Benison E, Morton B. Long term outcomes for elderly patients after emergency intensive care admission: A cohort study. PLoS One. 2020 Oct 29;15(10):e0241244. doi: 10.1371/journal.pone.0241244. PMID: 33119649; PMCID: PMC7595304.
  5. Guidet B et al; VIP2 study group. The contribution of frailty, cognition, activity of daily life and comorbidities on outcome in acutely admitted patients over 80 years in European ICUs: the VIP2 study. Intensive Care Med. 2020 Jan;46(1):57-69. doi: 10.1007/s00134-019-05853-1. Epub 2019 Nov 29. PMID: 31784798; PMCID: PMC7223711.
  6. Gómez-Batiste X et al. Identificación de personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa en servicios sanitarios y sociales: elaboración del instrumento NECPAL CCOMS-ICO(©) [Identification of people with chronic advanced diseases and need of palliative care in sociosanitary services: elaboration of the NECPAL CCOMS-ICO© tool]. Med Clin (Barc). 2013 Mar 16;140(6):241-5. Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2012.06.027. Epub 2012 Oct 25. PMID: 23103110.
  7. Recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles y la adecuación de la intensidad asistencial. 19.03.20

Por qué lo llaman VIMA cuando quieren decir valoración geriátrica

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Últimamente estoy menos tiempo por las redes y dedicando más tiempo a otras cosas, entre ello a leer comics o tebeos, como queráis llamarlos. Sí que podría quedar bien y decir que estoy leyendo alguno de los comics o novelas gráficas recomendados en este mismo blog sobre patografía o algunos recomendados por el gran grupo de medicina gráfica. Pero no, estoy leyendo «pijameros», que entretengan sin más, aunque incluso en estos se puede aprender algo de medicina.

No penséis que os voy a traer lo último de los comics, soy un novato en este mundillo, para ello están otros. Pero no he podido evitar pensar en un gran comic que justo acabo de leer, cuando he leído la recomendación recién salida del horno de la SEMI sobre la valoración integral y multidimensional del paciente anciano hospitalizado (VIMA), coordinado por un gran profesional como es @ivmaroto_nacho. Y es que nada más leerlo me vino la siguiente imagen (por cierto no dejéis de leer el tebeo, es buenísimo). 

VI(IIIIIILLLL)MA

Y por qué esta imagen. Porque así me he sentido, como el Pedro Picapiedra de la serie de la tele, que no para de chillar porque le han echado de su propia casa.

Y es que en «los Picapiedra» cuentan la historia de “nuestra sociedad” a través de la prehistoria. Mientras que en el grupo de paciente pluripatológico y edad avanzada de la SEMI hacen al revés, “crean” un nuevo concepto olvidando toda la historia.

Y es que la VIMA es la valoración geriátrica de toda la vida. Y no es que lo diga yo, lo dicen ellos mismos viendo las referencias que usan.

Comprenhensive geriatric assessment = Valoración geriátrica integral

Pero enfada que cambien el nombre. Imaginad, como dice una gran geriatra, que hubieran hablado de la importancia de la auscultación en el COVID, llamando al fonendo con otro nombre, es insensato. Cambiar de nombre hace que parezca no sólo que se crea algo nuevo, que es totalmente falso. Sino que también menosprecia el trabajo de muchos sanitarios, muchos de los cuales han sido y son internistas, que al igual que creo los profesionales de este grupo, han dado un paso adelante para mejorar la atención de los mayores hospitalizados.

Y es que el intento de mejorar la asistencia clínica de los mayores ya tiene una existencia larga, desde que en los años 40, la dra Marjorie Warren creó el germen de la “geriatría”, o hacia los 70 cuando el doctor Salgado Alba trajo esta forma de trabajar a España copiándolo y reconociendo a sus maestros. Sin olvidar a muchos de los médicos que están intentando extender la importancia de una buena atención clínica a las personas mayores, no sólo en Europa, EEUU e Hispanoamérica.

Y tienen razón en que la valoración geriátrica es importante y es buena, porque hay estudios de metaanálisis que demuestran los beneficios de esta valoración geriátrica, como bien describieron Rubenstein o Stuck, que ni siquiera son citados. Pero no sólo la valoración geriátrica es buena, sino que la forma de trabajar en geriatría que después «recomiendan» también lo es como bien han demostrado Fox et al, y los «no muy lejanos» drs Baztán, Suárez García, López Arrieta, entre otros.

El trabajo en geriatría es muy fácil, y a la vez muy difícil

Y por qué es tan importante esta valoración geriátrica, porque es la HERRAMIENTA TECNOLÓGICA más barata y de mejor resolución que disponemos con nuestros mayores. Sin embargo está infrautilizada, así que bienvenida las recomendaciones del grupo de cronicidad de la SEMI para que se use.

La valoración geriátrica es la herramienta tecnológica más barata y de mejor resolución existente en la hospitalización de las personas mayores

Porque no dudamos en el caso de oír unos crepitantes el pedir una placa de tórax para saber si lo que oímos son por insuficiencia cardiaca o por neumonía. Ni tampoco dudamos en pedir un Tc craneal o escáner, para saber si la parálisis del cuerpo que vemos es por un infarto, un tumor o por un sangrado entre otras cosas. Pues lo mismo pasa con la valoración geriátrica, no debemos de dudar en usarla. Porque nos ayudará a saber cómo estaba esa persona antes de ingresar, siendo nuestra obligación, el intentar que la persona vuelva lo más parecido a su situación previa, produciendo que la hospitalización cause el menor daño posible.  

Y cuál es el problema. Que como bien nos cuenta el dr Rodríguez-Molinero los médicos tenemos muy mal ojo clínico con los mayores, nos lo imaginamos mucho peor de lo que están, produciendo limitaciones a la hora de diagnosticar y tratar. Así que la valoración geriátrica evita hacer mala medicina con nuestros mayores. Porque   al igual que con un sodio de 160 no dudamos en no dar un alta hospitalaria, pues con una buena valoración hace que conozcamos a la persona y evitemos dar un alta no adecuada, con lo que ello conlleva.

Así que bienvenido todo aquel a expresar las bondades de la valoración geriátrica, porque somos pocos los médicos especialistas en geriatría, es más ni siquiera estamos en todas las comunidades autónomas. Así que se expanda la forma de trabajar en geriatría no es bueno, es buenísimo para las personas mayores. Pero lo único llamadlo por su propio nombre VALORACIÓN GERIÁTRICA, así en mayúscula y negrita. Sino se pierde el respeto a los que han sido nuestros maestros, y a los maestros de nuestros maestros. Porque como un médico sabio dijo una vez, la obligación de un médico en formación, y todos lo somos, es buscar a sus maestros, a lo que yo añado RECONOCERLO Y AGRADECERLO.

Busquen su mentor, su maestro. Aprendan el auténtico significado de la medicina y no pierdan de vista que desde nuestra posición como sanitarios, el objetivo final de nuestra actividad, es el paciente, la persona.

Porque si no en lugar de «amar y respetar» a sus maestros, van a quedarse con la parte superficial de la profesión.

Bibliografía

Vallejo Maroto I et al. Recomendaciones sobre la valoración integral y multidimensional del anciano hospitalizado. Posicionamiento de la Sociedad Española de Medicina Interna,
Revista Clínica Española, 2020,ISSN 0014-2565, https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.10.003.

Rubenstein LZ, Abrass IB, Kane RL. Improved care for patients on a new geriatric evaluation unit. J Am Geriatr Soc. 1981 Nov;29(11):531-6. doi: 10.1111/j.1532-5415.1981.tb03357.x. PMID: 7299012.

Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993 Oct 23;342(8878):1032-6. doi: 10.1016/0140-6736(93)92884-v. PMID: 8105269.

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Algunas de las aportaciones de ilustres geriatras a través de twitter han sido

Feliz navidad ¿para todos?

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Otros años la entrada del blog de Navidad ha sido para recordar o recomendar algo cultural, pero en este año tan raro, la felicitación también es rara.

Esta entrada está dedicada a todas las personas mayores que viven en una residencia, así como a sus familiares y a los trabajadores de estos centros, que aunque no creáis también estamos sufriendo.

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Saber la última, aplicar la anteúltima

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Hay veces que uno empieza a escribir algo, y a mitad de la entrada se cruza algo. Una entrada de una gran colaboradora que no puedes dejar pasar, o una conversación que te hace cambiar lo que estás escribiendo. Y nunca sabes si haces bien en cambiar o no, pero lo tienes que hacer. Y esto es lo que ha pasado con una entrada que salió y que no tenía sentido. O eso espero que os hayáis dado cuenta los que nos seguís. Y es que “Ana la superfisio”, ha hecho cambiarla de pies a cabeza. Y lo típico, en vez de dar a guardar, dí a publicar.

¿Y tan importante era esa conversación para cambiar todo?. Pues sí, porque “sólo” tiene que ver con lo que “hacemos/hemos estado haciendo/hemos hecho” en la hospitalización con las personas mayores.

Y es que hace relativamente poco, y a la vez una eternidad, que hablando con una gran compañera, como es Ana la superfisio, te das cuanta que no eres raro por lo que piensas. Porque esa otra persona, en sólo cinco minutos, te está diciendo lo mismo que llevas tiempo pensando.

Y es que en muchas especialidades sanitarias, pero sobre todo en geriatría, es muy difícil el balance entre iatrogenia (pasarse de hacer cosas sin ningún objetivo curativo) y nihilismo (no hacer lo suficiente). Pero esto no sólo es un arte, sino que también es una ciencia. Y más ahora con todo lo que está «cayendo».

Pero es que además, hace nada he leído un artículo sobre «la medicina sensible», donde se planteaban esto mismo, que es la inutilidad de nuestras acciones en este periodo COVID. Sí, lo leéis bien, inutilidad. Se está viendo que todos nuestros intentos terapeúticos con «supertecnología farmaceútica», lo único que están consiguiendo son fracaso tras fracaso.

Pero esto de la medicina sensible como decía es todo una ciencia. Y aunque parezca algo sencillo, como este mismo artículo dice, esto no es tan fácil. Sobretodo ante esto que nos acontece, que nos ha obligado a actuar a la desesperada para intentar que “el maldito bicho” haga el menor daño posible. Así que nos hemos lanzado a una carrera donde todos nos hemos puesto a conocer y aplicar lo último que leemos, o que pensamos que puede servir, usando todo tipo de medicamentos que deseamos que sean “el tratamiento definitivo”, olvidándonos de los cuidados habituales. Y sí, nos hemos olvidado de la importancia de los buenos cuidados que hacíamos que nos ayudaban entre ellos a conseguir que la hospitalización sea “lo menos dañina” posible, o al menos en mi campo, el de la geriatría.

Tratar la COVID es importante, pero evitar las consecuencias negativas de los ingresos en las personas mayores es aún más importante

En una persona joven hacer que la hospitalización no sea “dañina” es fácil, porque no suele haber otras enfermedades o complicaciones que compliquen la hospitalización. Pero en las personas mayores hospitalizadas, si ya de por si la hospitalización “ordinaria” tenía sus complicaciones habituales como el delirium/síndrome confusional, o el deterioro funcional/discapacidad iatrogénica nosocomial, ahora estamos muchísimo peor. Con el cierre de los hospitales a los familiares y la menor presencia de los profesionales, ya sea por la gran sobrecarga laboral, ya sea por desvío de profesionales a unidades con una gran sobrecarga, como las UCIs, o por, no vamos tampoco a mentir, la necesidad de estar el mínimo tiempo posible para disminuir el riesgo de contagio, hacen que los ingresos sean no posiblemente malos, como eran antes, sino que a parecer de algunos/muchos catastróficos.

El fin principal de la geriatría es que no se tenga que usar esto tras una enfermedad aguda

Y no creáis que estamos contentos con lo que sucede. La prueba es que si a lo largo de estas semanas no he oído de mí o de alguna compañera, incluída Ana,  “esto es una p… m…..” más de 20 veces al día, no lo hemos dicho ninguna. Y es que lo dices/oyes cuando te lo dice una compañera enfermera cuando te dice que hay que “explicar por teléfono” que tenemos que sujetar a Manuela porque ya ha estado a punto de caerse 10 veces al salir de la habitación mal calzada y estar resbalándose, y no puede haber un familiar acompañándola. Con lo cual no sólo estamos haciendo que esté más nerviosa, sino que estamos haciendo que ande peor, y con ello que su estancia se alargue. Con todo lo que conlleva. Y te lo vuelve a decir cuando Manuela a la que has tenido que poner una sujeción, está chillando, porque no entiende por qué le tienen sujeta. Entonces tu compañera de fisioterapia suelta “p… m…..” cuando le pides ayuda para intentar que no pierda el andar Manuela, que no sabe dónde está. Y lo primero que te dice la superfisio, con toda la razón y toda la evidencia científica, es que la sujeción no va a ayudar a la situación. Pero no sólo eso, sino que además te dice que necesitaría enseñar al familiar una serie de ejercicios para que Manuela los hiciera a lo largo del día. Es decir, sólo escuchas “p…m…..”.

Pero no sólo lo escuchas con Manuela, también con Juan, que está en aislamiento respiratorio y débil por una neumonía COVID que no entiende que no dejemos venir a su familia. Ni tampoco la familia lo entiende. Y su hijo lo lleva tan mal, como es lógico, que está llamando continuamente para saber como está su padre. O de Segis que se está muriendo por un infarto cerebral, y sus familiares tienen miedo de venir al hospital “y coger la COVID”. O de Jana, que se pasa todo el día llorando porque no tiene a su marido a su lado. O de Lluis, que se está recuperando, y la habitación se le hace muy pequeña para coger fuerza y poder hacer las escaleras que tanto necesita para volver a su tercero sin ascensor. Y de muchos más.

Así que como decía mi compañera en una anterior entrada, quizás no sea el momento de descubrir América, sino de volver a aplicar una gran frase de una de mis maestras internistas, “saber la última y aplicar la anteúltima”.

Y es que quizás sea un buen momento para aplicar la ciencia de la geriatría, que sí ha demostrado eficiencia. Y hacer cosas tan fáciles, y a la vez tan difíciles ahora, como hacer que la persona hospitalizada se levante, se vista, se mueva y facilitemos la movilización precoz, y salgan de la habitación (aunque sea con mascarilla) lo antes posible. O por qué no evitar el delirium o síndrome confusional con el acompañamiento y apoyo familiar.

Se puede conseguir, es más se ha demostrado que se puede conseguir.

En tiempos difíciles como los de ahora con la COVID es cuando más hace falta aplicar la ciencia de la geriatría

Y sí, la COVID es importante, pero no sólo existe la COVID. Y en los mayores es que además aún siguen existiendo muchas complicaciones, que por evitar “males mayores” puede ser que nos olvidemos de ellas. Pero para eso estamos, para intentar aplicar la anteúltima. Lo único que necesitamos ahora es un poco más de ayuda para aplicarlo. No sólo ayudando dentro del hospital, sino también ayudando a que no se nos vuelva a ir de las manos, por segunda, o ya tercera vez.

La lucha contra la COVID es cosa de todos, sobretodo de estos

Bibliografía

Seymour CW, McCreary EK, Stegenga J. Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020;324(18):1827–1828. doi:10.1001/jama.2020.20271

Así nos empezamos a preparar para la 3ª, 4ª o la ola que siga

Eutanasia vs cuidados paliativos, que cansino

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Igual esta entrada está algo «pasada de moda». Pero en los meses de Noviembre suelo hablar de cosas relacionadas con «la muerte». Ahora por cuestiones por las que no tengo mucho tiempo para redes sociales me he guardado una respuesta para aquí, para hacerlo con más calma. Y es que ya hace un par de meses volvió a rebrotar un debate en twitter a raíz de uno de los trámites legales sobre la ley de eutanasia.

Ya expliqué mi posición personal de estar a favor de la legalización de esta ley. Y como bien decían algunos en internet este septiembre, yo también me sumo al cansancio de mezclar en un debate «de combate a todo o nada» a la eutanasia contra los cuidados paliativos. Así un debate que da para mucho más, en algo que deberían ir de la mano, se convierte en una «lucha fratricida» sin sentido y que hace que no hablemos del fondo de la cuestión.

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Covid o no covid, ¿Esa es la cuestión?

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Sola, en la habitación, Mercedes ve pasar las horas a través de una ventana sin vistas. Unas horas extrañas, que parecen trascurrir a su propio ritmo, sin ningún reloj que las guie. Horas que se convierten en noches que mueren en días. Solo las chicas disfrazadas rompen la monotonía, con sus entradas enérgicas, trayendo bandejas, aseándola, dándole las pastillas. Siempre ataviadas con esos extraños plásticos, donde solo queda un borrador de mirada tras ellos. Se oyen palabras, pero no hay sonrisas.  En una se esas horas, en un preciso minuto, Mercedes deja de esperar. Ya no sabe a qué espera, no lo recuerda. Entra una muchacha sin plásticos, solo con la cara tapada “Ya está Mercedes, ya puedes salir”. Le tiende la mano. “Vamos, ven a la sala, ya no hace falta que estés en la habitación. La prueba ha salido bien. No tienes coronavirus”. Mercedes la mira sin comprender. Intenta levantarse.  Da un par de pasos.  Pero parece que las horas en la habitación han sido caprichosas y se han encariñado de los pasos de Mercedes, llevándoselos. Al menos por un tiempo.

Mercedes sale de la habitación, solo era un aislamiento preventivo. Un día o dos para nosotros. Para ella; un mundo. Sale sí, pero la estancia no ha sido gratuita. Necesita ayuda para caminar y no tiene ni la más remota idea de dónde está.

Fuimos cautos aislándola. Debemos serlo. Debemos protegernos y proteger, nadie lo duda. Pero a veces tengo la sensación de que el covid no solo nos está pasando factura en si mismo. También pasa factura “el por si acaso covid”. Y también el “todo es covid”. Porque antes de todo esto, antes de que nos viéramos arrastrados por esta vorágine, éramos otra cosa.  

Nuestra principal preocupación era recuperar, preservar. Mantener la reserva cognitiva y la función. ¿No era nuestro principal objetivo rehabilitar? ¿Estabilizar? Y ahora demasiado frecuentemente les pedimos a unas personas muy frágiles, unas personas que ya han soportado un confinamiento largo, que de nuevo estén solos, sin estímulos. Quietos. Aislados.

¿No se nos está olvidando el objetivo de nuestra profesión? ¿No nos estamos dejando arrastrar? No tengo soluciones mágicas.  Quizás ahora, más que nunca, es tiempo de ser creativos…o no tanto. Porque quizás con cuatro cosas prácticas, sin descubrir América, podamos mejorar la situación.  ¿Qué podríamos hacer?  

– Mantener una correcta iluminación en la habitación, natural mientras sea posible.

– Medidas para favorecer la orientación como tener un reloj y un calendario cerca, visibles.

– Facilitar la comunicación con la familia, de forma directa o indirecta, mediante llamadas o preferiblemente videollamadas.

– Mantener a cada persona estimulada y a su vez entretenida: una radio, un libro, pasatiempos o una revista. Si está en nuestras manos podemos elaborar una pequeña carpeta con ejercicios de estimulación cognitiva individualizados para cada uno.

– Mantener la funcionalidad. Micción programada. Incentivar la movilidad. Quizás al aprovechar las entradas para otras cuestiones, sin consumir más EPIs ni aumentar la exposición, podemos intentar que la persona deambule acompañada por la habitación.

– Personalizar un poco la estancia; traer algún objeto personal, algunas fotografías, recuerdos…

– Podemos establecer un organigrama diario, de forma que haya unos tempos dedicados a cada actividad, para dar consistencia al día a día.  A su vez esto ayudará a que cada miembro del equipo sepa cuál es su papel, cuál es su intervención.

Quizás podamos crear puentes entre seguridad y miedo. Entre proteger y encerrar. Al fin y al cabo, entre lo que fuimos y lo que somos.

¿Se te ocurre a ti algo?  Esa es la cuestión.

Esa es la #preguntamaliciosa.

Leire Narvaiza Grau

Reflexiones de una posguardia ante la segunda ola

desde dentro,

Este blog intenta ser un medio para trasmitir nuestro conocimiento e interés por la geriatría. Porque no hay nada mejor que aprender y contar lo que uno ha aprendido. No sólo para interiorizarlo mejor, sino también para que más gente conozca lo interesante que es la geriatría.

Pero también a veces es un medio donde simplemente lanzamos nuestros pensamientos. Y con todo lo que está sucediendo con la COVID, cada vez tenemos más ganas de «exorcizar nuestros males». Y no hay nada mejor momento que cuando uno sale de guardia. Aunque un querido y gran adjunto siempre dice que los efectos físicos que padece un cerebro tras una guardia son equiparables a los de una resaca: cefalea, aturdimiento…
Pero yo quiero ir más allá; creando paralelismo con la frase de: ‘’Los niños y los borrachos siempre dicen la verdad”. Así que aprovecharé este estado de ‘’embriaguez’’ para dedicar unas palabras.
Algunos de nosotros ya hemos empezado a padecer insomnio, a tomar antiinflamatorios por contracturas que hacía meses que no teníamos o a volver a usar férulas de descarga… En definitiva, señales que confirman lo mismo que el número diario de positivos por PCR, la segunda ola ya está aquí. Ante esta ola no queremos que vuelvan los aplausos, ni que nos vuelvan a dar grandes premios. Porque ya que lo hemos hecho tan mal en el desconfinamiento, ya sólo nos queda coger fuerza e intentar que en esta ola no tengamos tantas pérdidas.Mientras los gobiernos deciden cómo y cuándo llevar a cabo un toque de queda, los centros sanitarios ya han cerrado sus puertas. Y con ello el dejà vu de Marzo: las despedidas, los ‘’Mucho ánimo para lo que viene” y las llamadas y videollamadas que tanto nos emocionaron durante la pasada primavera.
Pero ahora ya tenemos una ventaja, la experiencia. Es verdad que ésta puede suponer un arma de doble filo porque sabemos “la que se nos viene encima” y más aún cuando el cansancio ya está presente en nosotros.
Mientras tanto, pequeñas luces LED empiezan a adornar las calles de Barcelona, dando forma a todo tipo de objetos propios de dicha época del año, que nos recuerdan que pese a que nuestro tiempo pueda detenerse, la vida continúa.
Por eso quiero enviar un mensaje de ánimo a tod@s mis compañer@s, sabiendo que tenemos que volver a aunar fuerzas y que podremos con ello de nuevo.

Pero por mucho que nosotros saquemos fuerza de la nada, necesitamos de nuevo la ayuda de tod@s. Lo hemos ido repitiendo por activa y pasiva desde hace mucho tiempo, pero seguiremos diciéndolo. No desistiremos en repetir un mantra que es lo único que puede llegar a ser eficaz. Porque vuestra ayuda manteniendo las distancias y evitando los contactos sociales, usando las mascarilla, lavándoos las manos es fundamental.

Pero tan importante como esto es saber a quién hacer caso. Porque con todo lo que está sucediendo también hay mucha desinformación que nos hace perder fuerza. Por eso me gustaría pediros una cosa en este tiempo donde tanto la verdadera información como los bulos pasan de una a otra persona con un solo click.

Y es que antes de hacer este click comprobéis que lo que estáis leyendo es verdadero, y así tengáis toda la libertad y confianza en no mentirme al hacer vuestro click.

Por eso aparte de la mascarilla, la distancia…, ten claro a qué hacer caso. Y si no lo tienes te recomendamos las siguientes páginas.

https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters

https://coronavirus.epidemixs.org/#/opening

https://buloscoronavirus.es/

https://www.newtral.es/topic/coronavirus/

Y si no me crees con mi mantra, y pasas de comprobar que no sólo te están mintiendo sino que también me quieres mentir, al menos haz caso a los Morancos que sí que nos hace caso. Y si aún así tampoco les crees, al menos ríete, que después de esta noche bien lo necesito.

Ana González de Luna, R3 de geriatría CSAPG