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La maleta de María. Alzheimer con arte-y-amor.

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María era una paciente con Alzheimer… Su marido estaba con ella todos los días en el hospital…. No faltaba ninguno… Le ayudaba a comer, le sostenía la mano… Le escuchaba todo lo que decía… y todo lo que no. Y todos los días ponía sus boleros favoritos en un pequeño reproductor de música, los que ellos solían bailar… María a veces estaba en otro mundo, pero su marido era capaz de transportarse a un mundo diferente cada día con ella, con un bolero diferente… Un día María estaba un poco agitada… Al parecer tampoco había pasado buena noche… y se quería ir del hospital… Quería hacer la maleta, pero no podía sola… Juntos empezaron una maleta imaginaria con su bolero favorito de fondo: “pon el gorro” (y su marido lo ponía), “pon los calcetines”, “y sobre todo, no te olvides del cacharrito de la música”… Y así terminaron la maleta imaginaria para un viaje juntos, otro más en la vida, bailando su bolero eterno.

El término «medicina» tiene su origen etimológico en griego “mederi”, que significa “el que se preocupa de, el que tiene alguien a su cuidado”. Cuidar, curar, el «arte» de preocuparse por el otro. El arte, en general, tiene un rol terapéutico cada día más reconocido, y también se preocupa por el otro, con creaciones que lo ayudan a mejorar en el sentido más profundo. (1) La música, además de ser el arte más directo, es un lenguaje universal y familiar; que funciona a un nivel no verbal y ayuda a abrir nuevos canales de comunicación, especialmente en aquellos casos en que las funciones expresivas y de lenguaje se encuentran deterioradas o bloqueadas.
Además, la música constituye una experiencia agradable y positiva, que afecta de una manera global a todas las áreas del ser humano: área física, el ritmo de la música por empatía afecta e influye en todos nuestros ritmos corporales; área afectiva, puede despertar, evocar, fortalecer y desarrollar cualquier emoción o sentimiento; y a nivel cognitivo y social, mejorando nuestras habilidades y relaciones interpersonales.
Por ello, la terapia con música posee unas características innatas para el mantenimiento, restablecimiento y promoción de la salud. (2)

En los últimos años, está cobrando más importancia el efecto de la música y las artes sobre la salud, por lo que la OMS en 2019 publicó un informe que sintetiza la evidencia al respecto a nivel internacional: “What is the evidence on the role of the arts in improving health
and well-being?”, donde se plantea un modelo lógico que vincula las artes con la salud. No ha sido hasta hace unas décadas cuando han empezado a estudiarse sus efectos beneficiosos en la salud física y mental, tomando importancia el binomio Música y Medicina.
Su unión origina una disciplina profesional que se ha denominado Musicoterapia, y que constituye una de las terapias complementarias recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Por ello, se está considerando su uso tanto en la promoción de la salud, como en el tratamiento de diversas condiciones, como en los pacientes con deterioro cognitivo o demencia, especialmente en enfermedad de Alzheimer. (3)


La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la principal causa de demencia y afecta a millones de personas mayores en todo el mundo. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa, en la que los síntomas más habituales son deterioro cognitivo, desorientación temporo-espacial, dificultad para la expresión, así como alteraciones neuropsicológicas, lo cual condiciona una afectación en la funcionalidad del paciente.
Sin embargo, todavía no disponemos de tratamiento curativo, siendo las terapias farmacológicas actuales usadas para el manejo clínico de la patología asociada y prevenir el deterioro cognitivo, no para revertirlo, sin alcanzar la eficacia clínica deseable. Por ello, las terapias no farmacológicas han recibido una mayor atención para tratar la demencia. (4)

En un estudio publicado en 2020 en Estados Unidos, se usó un programa de intervención no farmacológica basado en la atención social multicomponente en la comunidad para pacientes con EA, buscando facilitar la implementación de intervenciones no farmacológicas, la socialización gradual y brindar apoyo a los cuidadores y la educación comunitaria. Las intervenciones no farmacológicas incluyeron una combinación de musicoterapia, arteterapia, terapia de reminiscencia, terapia de conversación, orientación de la realidad, entrenamiento cognitivo, terapia de olores, terapia alimentaria, estimulación sensorial, terapia de jardín y fisioterapia. Se observaron mejoras en las puntuaciones de la Escala de Depresión Geriátrica y del Mini Examen del Estado Mental del paciente en asociación con una mayor participación social en la comunidad. Este programa comunitario descrito en este informe, permitió a pacientes socialmente aislados con EA totalmente aislados reducir su aislamiento social con una mejora asociada en su estado de ánimo y la detención en la progresión del deterioro cognitivo; educar a la comunidad era una parte esencial de la reintegración del paciente al entorno social; reducir el aislamiento social y aumentar la participación de la comunidad fueron esenciales para mantener la independencia de la paciente en su propio hogar. (5)
Por otro lado, recientemente se publicó un estudio en la revista Journal of Alzheimer Disease, que exploraba los efectos de la musicoterapia en la función cognitiva y el bienestar mental de los pacientes con EA. Participaron un total de 298 pacientes con EA con demencia leve, moderada o grave. Los participantes con cada grado de gravedad se dividieron aleatoriamente en tres grupos, que eran un grupo de canto, un grupo de lectura de letras y un grupo de control.
Estos tres grupos recibieron diferentes intervenciones durante tres meses. Todos los participantes se sometieron a una serie de pruebas sobre funciones cognitivas, síntomas neuropsicológicos y actividades de la vida diaria al inicio, a los tres meses y a los seis meses. El análisis mostró que la musicoterapia es más eficaz para mejorar la memoria y la capacidad del lenguaje en pacientes con EA leve y reducir los síntomas psiquiátricos y la angustia del cuidador en pacientes con EA moderada o grave. Además, puede proporcionar a la persona con demencia, así como a los cuidadores, una oportunidad para expresar sus pensamientos y sentimientos, reduciendo así su malestar emocional. (6)


En conclusión, a pesar de que se sigue necesitando mayor evidencia científica y regulación en su aplicación práctica, cada vez se reconoce más que la Musicoterapia puede considerarse un área prometedora como intervención segura, bien tolerada y eficaz para estos pacientes, suponiendo una herramienta terapéutica no farmacológica, no invasiva y de bajo coste, cuya aplicación es factible en casi todos los ambientes hospitalarios y extrahospitalarios. Además, no sólo contribuye a lograr mayor calidad de vida y bienestar en los pacientes, sino que permite acompañarlos en todo el proceso de enfermedad, funcionando como medio de interacción entre los familiares, el personal sanitario y el paciente, como en el caso de “María”.
(7) (8)
Que sigan sonando boleros, por favor. ¡Música maestro!

Silvia Bellés Andreu, R2 Hospital Clinic de Barcelona
Eugenia Cuenca Miguel, R2 Consorci Sanitari Alt Penedes i Garraf

BIBLIOGRAFÍA.


1- Facchini M, Ruini C. The role of music therapy in the treatment of children with
cancer: A systematic review of literature. Complement Ther Clin Pract [Internet].
2021;42(December 2020):101289. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101289
2- Cadarso IA. La musicoterapia , una vía de expresión global. 2015;10:175-81.
3- Daisy Fancourt, Saoirse Finn. What is the evidence on the role of the arts in
improving health and well-being? A scoping review. 2019
4- Scheltens P, De Strooper B, Kivipelto M, Holstege H, Chételat G, Teunissen CE, et al.
Alzheimer’s disease. Lancet. 2021;397(10284):1577-90.
5- Zara Quail et al., «Management of cognitive decline in Alzheimer’s disease using a nonpharmacological
intervention program: A case report», Medicine (United States) 99, n.o
21 (2020): E20128, https://doi.org/10.1097/MD.0000000000020128.
6- Lyu J, Zhang J, Mu H, Li W, Champ M, Xiong Q, et al. The Effects of Music Therapy on
Cognition, Psychiatric Symptoms, and Activities of Daily Living in Patients with
Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2018;64(4):1347-58.
7- Laura Cristina Popa et al., «Impact of alzheimer’s dementia on caregivers and quality
improvement through art and music therapy», Healthcare (Switzerland) 9, n.o 6 (2021):
1-12, https://doi.org/10.3390/healthcare9060698.
8- Popa LC, Manea MC, Velcea D, Șalapa I, Manea M, Ciobanu AM. Impact of alzheimer’s
dementia on caregivers and quality improvement through art and music therapy.
Healthc. 2021;9(6):1-12

15 de marzo, día del delirium

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“Parece que haya perdido la cabeza…”, “la veo demasiado dormida…”, “por las noches comienza a vociferar e intenta salir de la cama…”, “da miedo que se haga o nos haga daño. Últimamente lo vemos muy agresivo, de repente, en tan solo unos días…”

Delirar viene del latín “delirare”, que significaba literalmente “salirse del surco”. Se reconocen claramente dos elementos. El prefijo de- aporta el significado “alejarse, apartarse” y lira es “surco”.

En la fecha que da nombre al título homenajeamos un cuadro de impresionante frecuencia en la población mayor, el delirium o síndrome confusional agudo. Ahora bien, aparte de los conocedores de este término en beneficio de su profesión o cercanía a algún caso familiar, ¿cuántas personas saben que esta patología realmente existe?

Para cerrar este mes en #hablandodegeriatría hemos pedido permiso a nuestras compañeras de #Geriarte para compartir su vídeo divulgativo de lo que es el delirium, posibles causas y consecuencias, y lo más importante para cuidadores y familias, posibilidades de manejo no farmacológico. Irene y Hui ponen en marcha con este proyecto un original y moderno acercamiento a esta patología de especial relevancia e interés en geriatría y gerontología que esperamos sea de ayuda a los no familiarizados con el mundo sanitario, sean personas mayores, cuidadores, hijos/as, nietos/as, primos/as, vecinos/as…En definitiva, ciudadanos.

Siempre que lo deseéis y necesitéis, podéis dejar vuestras dudas o sugerencias justo abajo.

¡Gracias por hacer que este contenido logre mayor difusión!

De la fragilidad al ableismo o capacitismo

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Hace unas semanas leí por casualidad un articulo en el NEJM que me hizo reflexionar. No por tratarse de informacion nueva que pudiera cambiar la vida de mis pacientes, sino porque el caso expuesto resonó muy cerca de mi propia experiencia.

En dicho artículo, David, un varón joven para nuestros parámetros geriátricos, ingresó en su hospital de referencia con una neumonía aspirativa, con los antecedentes de disfagia y epilepsia. Lo esperable en un paciente como este, de unos 45 años, hubiera sido un esfuerzo terapéutico focalizado no solo en la neumonía sino también en la nutrición. Sin embargo, David fue dado de alta sin soporte nutricional y en situación de disfagia grave. El motivo por el que esto sucedió es que David padecía una discapacidad intelectual y el equipo médico que lo atendó asumió, sin contrastarlo con sus familiares y cuidadores principales, que el paciente tenía una calidad de vida pobre y por tanto el mejor abordaje eran unos cuidados paliativos que, además, no se organizaron adecuadamente, con el consecuente estrés y trauma emocional para la familia y el propio paciente.

Estoy convencida de que esta historia nos suena a todos porque constantemente nos encontramos casos similares en el entorno geriátrico: al paciente se le asume una incapacidad funcional y una calidad de vida limitadas por el simple hecho de ser anciano o por tener en sus historias clínicas unos diagnósticos determinados; como puede ser una demencia o ser frágil. Esto me parece particularmente importante cuando, además, estos diagnósticos son realizados a menudo por personas que no tienen la cualificación necesaria para hacerlos de forma reglada y segura. Los geriatras sabemos que la fragilidad es un continuum dinámico y que se precisa de una Valoración Geriátrica Integral a la hora de recomendar un tratamiento a un paciente anciano frágil. Sin embargo, en entornos en los que el concepto de fragilidad (malentendido como discapacidad functional grave) se ha instalado fuertemente en el imaginario médico, la etiqueta de paciente frágil se convierte por arte de biribirloque en un diagnóstico de terminalidad, en una indicación directa para el manejo sintomático y paliativo.

Un diagnóstico que debería ayudarnos a la toma de decisiones y a luchar contra el ageismo se convierte en una lacra para estos pacientes. Una vez establecida la etiqueta de frágil por el simple hecho de aplicar una Clinical Frailty Scale visual o de que el facultativo que le atiende asuma que como tiene 85 o 90 años el paciente es fragil per se, no hay quien se lo quite.

En España nos encontramos en un momento en que tenemos una ventana de oportunidad para evitar que esto se reproduzca en nuestro sistema, ya que nuestra especialidad y nuestros conceptos propios no están tan extendidos como en otros países. Educar en las diferencias entre fragilidad y dependencia, luchar contra el ageismo y el abandono terapéutico de nuestros pacientes es fundamental para conseguir una sanidad y una sociedad más justa para con los mayores. No permitamos que ser frágil o tener una demencia sean excusas para el ableismo rampante; no dejemos que una actitud paternalista mal entendida decida por nuestros pacientes qué es para ellos la calidad de vida. Está en nuestras manos ser diferentes, hacerlo mejor, y que haya menos historias como las de David.

Beatriz Contreras

Médico geriatra del Lincoln County Hospital

Usa tu ordenador

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Este blog es sobre geriatría, pero su idea inicial es que fuera hecho para y por residentes de geriatría. Así que ahora que entra una nueva hornada de residentes me gustaría contaros cuáles son las «aplicaciones médicas» que más uso en mi «ordenador». Seguro que faltarán muchas, pero por alguna hay que empezar. Para empezar siempre trabajo con android, por lo que si alguien me dice que en la «manzanita» hay mejores o más completas, pues no os sé decir, pero encantado de escucharos.

Lo único, no empezaré con las que más uso. Esa las dejaré al final porque aunque no lo penséis, seguro que son las que más usáis todos.

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La geriatría, la ciencia de la prevención

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Vuelvo a escribir después de muchísimo tiempo, sé que demasiado. Uno da para lo que da, y las prioridades van cambiando con el tiempo. Pero la semana pasada tuve la fortuna de volver a poder formarme de forma presencial con el congreso SEMEG celebrado en Albacete. Como todos los congresos ha sido intenso. Pero ha sido sobretodo estimulante, así que aquí me veo de nuevo.

El título del congreso creo que ha sido más que acertado, MEDICINA GERIÁTRICA: LA CIENCIA DE LA FUNCIÓN.

Pocos congresos he visto con un título tan acertado. Os animo a echar un vistazo el programa, y veáis lo que os habéis llegado a perder.

Pero no escribo para contar lo que he oído, sino para intentar convencer a los próximos MIR el por qué apuntaros a este apasionante mundo de la geriatría. Y es que la geriatría no sólo es la mejor medicina de la función, sino que LA GERIATRÍA ES LA MEJOR MEDICINA PARA LA PREVENCIÓN.

Sí, lo has oído bien. Todas las ramas sanitarias tenemos como objetivo prevenir, y me atrevo a decir que una geriatra es mejor que cualquier otro médico especialista en ello.

Y digo esto convencido porque intentamos prevenir cualquier cosa que podáis llegar a pensar, para conseguir nuestro objetivo máximo que es «dar vida a los años, y no años a la vida». Pero tenemos que reconocer que no podemos prevenir una, como bien dice el dr López Otín. No sé si adivinarás que es esta única cosa que no podemos evitar. Pero lo siento, para saberlo tendrás que leer esto hasta el final.

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Como evitar una organización sanitaria edadista

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Este año largo que llevamos tan raro, no sólo ha afectado a la vida laboral, ampliando el número de horas que hay que trabajar, sino que también ha afectado a las ganas de hacer este blog, y por tanto a su estructura y periodicidad. Ha afectado tanto, que ahora escribo cuando apetece, o cuando tengo tiempo.

Pero un día tan especial como el reciente 15.06 , día mundial de toma de conciencia del abuso y maltrato en la vejez no puede dejarse pasar por alto.

Pero no pensemos sólo en el maltrato hecho por las personas cercanas. El ageismo o edadismo quizás sea el maltrato más extendido. Incluso por organismos como la OMS, a quien se le ha ocurrido la genial idea de decir que el envejecimiento es una enfermedad, y no la adolescencia a la que ya tengo miedo de «acercarme».

Des Pero como suelo decir “la geriatría es la lucha contra el edadismo”, contra la discriminación por edad. Y contra esto no sólo hay que luchar en el día a día, sino que también hay que «luchar contra» el edadismo organizativo de los sistemas de salud, como bien nos cuenta la dra Inouye, una de los máximos referentes actuales a nivel internacional, en un reciente comentario en el nature aging y que hoy os intento traer aquí.

Y es que una persona mayor, sólo por ser mayor, ya desde antes de la COVID tenía y tiene una predisposición a una atención inadecuada en los servicios de salud. También tiene un mayor riesgo de morir independientemente de la enfermedad de base y de su pronóstico. Pero es que tiene también un riesgo de algo más grave aún ante el edadismo de las instituciones sanitarias, como es el riesgo de un deterioro cognitivo o funcional, con la consiguiente sobrecarga emocional para la misma persona y sus familiares.

La geriatría es la lucha contra el edadismo, también institucional #stopedadismo #oldlivesmatter

Así que, como nos dice la dra Inouye para empezar a evitar esto deberíamos empezar con una formación básica sanitaria para conseguir una mejor capacitación en los aspectos específicos en el diagnóstico y el tratamiento en los adultos mayores ayudará para combatir este ageismo. Igual que la mayoría de los profesionales de la salud sabemos que la atención sanitaria de los niños presenta muchas características propias en comparación con la del adulto de 40 años. Sin embargo, la mayoría de los mismos profesionales no comprenden o conocen que existe el mismo grado de distinción entre las necesidades de atención de un adulto de 40 años y la de un adulto de 80 o 90 años. Y parte de esto es debido a esta falta de formación en las universidades, que no sólo pasa en EEUU, sino también en España. Por eso un grupo de trabajo como el de la SEGG de formación es tan importante, porque la formación es más fácil cuanto más “niños” seamos, como bien dice @nuria_garro

En la lucha contra el edadismo es básico la formación de todos los profesionales de la salud desde el inicio de su formación

Con esto se puede conseguir que se conozca algo tan importante como es la presentación atípica de las enfermedades en las personas mayores puede empezar algo tan grave como un infarto cardiaco, no con el típico dolor de pecho, sino con una inquietud o un “decaimiento”. Esto no sólo dificulta el diagnóstico, sino que también el tratamiento adecuado.

Otra cosa que puede facilitar desarrollar la formación básica y mejorar el sistema de salud es conocer los riesgos de la polifarmacia y los efectos secundarios de esta. Para eso la dra Inouye recomienda los criterios de Beers (a los que sumo los STOPP-STAR) para adecuar el tratamiento farmacológico en los mayores.

Sin olvidar, y esto es cosecha propia, la importancia vital de que la persona se mueva y haga ejercicio esté donde esté. Aún más si está hospitalizado.

Otra muestra del edadismo del sistema sanitario que muestra la dra Inouye es la limitación al acceso a determinados tratamientos por la edad, no sólo como transplantes, sino a tratamientos sustitutivos como la diálisis, o a políticas de cribado (como mamografías o colonoscopias). Pero también, y sobretodo a algo tan importante como son los ensayos clínicos de fármacos, o como hemos vivido recientemente vacunas, que luego van a ser usados en su mayoría por personas muy mayores. Es importante destacar que esta exclusión limita la capacidad de evaluar la eficacia, la dosis y los efectos adversos de los tratamientos en las personas muy mayores.

Pero ahora con la COVID19 aunque ha salido a la luz la discriminación por edad, la dra Inouye propone que sea una oportunidad sin precedentes para rediseñar un sistema de atención médica antiedadista que mejorará los resultados de salud para todos. Para ello aporta una serie de ideas para evitar esta discriminación por edad.

Es importante la lucha contra el edadismo institucional. Pero también el del «día a día» y organizaciones como https://twitter.com/GeroActivismo hacen un importante papel

En primer lugar recomienda construir sistemas de salud amigables con las personas mayores a nivel mundial que incluyan a los propios mayores, sus cuidadores y expertos en geriatría como parte de la solución. Estos sistemas deben trabajar para reducir las barreras de acceso a todos los niveles. Sí que en España está el ejemplo del hospital Infanta Leonor, pero creo que ahí se queda.

En segundo lugar recomienda fomentar una mejor educación y formación de los profesionales sanitarios en aquellas características propias de los mayores y libre de prejuicios relacionados con la edad. Dicha formación ayudará, como decía antes, a aumentar la conciencia sobre la presentación atípica de la enfermedad y reducirá la polifarmacia y la prescripción de medicamentos inapropiados. Otra medida es brindar una atención de calidad, coordinada y evitando la atención subespecializada basada en órganos y sistemas. Recomienda que la atención sea supervisada por un equipo interdisciplinario que brinde atención centrada en la persona guiada por las metas y preferencias dichas por la propia persona mayor, no en un “racionamiento de los recursos” basados en la edad. También recomienda avanzar en la “gerociencia”, la cual se centra en el desarrollo de tratamientos biológicos para mejorar la duración de la salud, con el objetivo de mejorar la longevidad saludable, o lo que es lo mismo, dar vida a los años. Otro aspecto a mejorar para conseguir este objetivo es favorecer la participación de los cuidadores, mejorando la comunicación, controlando los tratamientos y mejorando la adherencia y el seguimiento.

Igual que hay ciudades amigables de las personas mayores, porque no crear una red de hospitales amigables

También nos recuerda que acceder a la experiencia geriátrica y al conocimiento de las preferencias del paciente es esencial en el complejo proceso de toma de decisiones, particularmente durante tiempos de escasez clínica, como los recientemente vividos. El racionamiento solo por edad no debería ser el criterio único. Otro punto importante, ya nombrado, es la inclusión en estudios científicos en tratamientos y vacunas.

Así que tenemos mucho por hacer para evitar el pensamiento de que «los adultos mayores son prescindibles”. 

Porque como concluye la dra Inouye, mejorar la atención de las personas mayores y crear un sistema de atención de salud óptimo y amigable con las personas mayores ayudará a todos, incluido nuestro yo actual y futuro.

Bibliografía

Inouye, S.K. Creating an anti-ageist healthcare system to improve care for our current and future selves. Nat Aging 1, 150–152 (2021). https://doi.org/10.1038

Miralles R. Formación de Geriatría en el pregrado: estudiantes y ancianos se lo merecen. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015 Mar-Apr;50(2):53-5. Spanish. doi: 10.1016/j.regg.2014.11.008. Epub 2015 Jan 22. PMID: 25617911.

By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):674-694. doi: 10.1111/jgs.15767. Epub 2019 Jan 29. PMID: 30693946.

O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. doi: 10.1093/ageing/afu145. Epub 2014 Oct 16. Erratum in: Age Ageing. 2018 May 1;47(3):489. PMID: 25324330; PMCID: PMC4339726.

Geriatría, la especialidad que no debes dejar escapar

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Así de claro os lo digo. Geriatría es la especialidad que no sólo cambiará tu futuro, sino el de todos tus compañeros, y sobretodo el futuro de aquellas personas con las que vas a tratar a partir de tu elección MIR.

Y es que a partir del 16 de junio parece que empezará la elección MIR, EIR y del resto de formaciones sanitarias especializadas (EIR, PIR, FIR, QIR, RFIR, BIR y MIR, este año, creo que no me olvido de nadie). Por desgracias sólo las EIR y MIR tienen la suerte de poder escoger esta especialidad. Lo siento mucho por el resto que no tienen tanta suerte.

Yo cada vez lo tengo más claro que #yoelijogeriatria. Así que no tengas dudas y #escogegeriatria. Aquí te dejo 10 razones que no las doy yo. Y es que este año es todo un orgullo ver como médicos a los que estoy ayudando, y en especial la dra Beatriz Ortiz quien ha editado tan bien el video donde cuentan porque tienes que escoger geriatría.

Así que no lo olvides #escogegeriatria

Así que apuntantate estas fechas 27 de mayo y 10 de junio porque allí podrás preguntar directamente todo lo que te interese.

Pero si aún con las razones que te dan tus R mayores no tienes suficiente, acá van muchas más razones.

También podéis ver las razones de

@Wally_Gator_MD

o de @FatimaBranas para volver a escoger geriatría

Y no olvidéis echar un vistazo a porque una buena amiga te dice que escojas geriatría

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Estas son las razones de nuestra colaboradora Gema para hacer geriatría

o este post de @marcoinzi, y acabaréis de convenceros.

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Así que esperamos que dentro de poco nos veamos como colegas.

Si eres muy mayor hay más razones para hacer ejercicio que si eres joven

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Esta semana estando hablando con un “urgenciólogo”, por cierto que injusto que aún no exista esta especialidad, y hablábamos de “lo bonito” de cada especialidad. Él comentaba el uso de todo el conocimiento médico, de una buena realización de la historia clínica y el buen uso de las pruebas diagnósticas para llegar a un diagnóstico, y yo le comentaba que eso también se hace en geriatría. Creo además de forma mucho más difícil porque tenemos que valorar “la agresividad” de lo que hacemos.

Pero es que también tenemos una cosa “única” en el mundo hospitalario, como es el trabajo multidisciplinar, tanto en las unidades de agudos de geriatría, como en las unidades de recuperación funcional (media estancia, convalecencia o como queráis llamarlo), con un fin que parece tan poco “sanitario” como vital para las personas mayores. Y es que es todo un placer ver como distintos profesionales de distintas ramas (personal auxiliar, enfermería, medicina, terapia ocupacional, trabajo social, farmacia, logopedia, fisioterapia, rehabilitación…) trabajamos coordinados con un fin común, como es el de no sólo intentar que la enfermedad produzca el menor daño posible, sino intentar conseguir que la persona mayor vuelva a andar. Sin olvidar el aspecto emocional, mental y social, para intentar conseguir volver a casa intentando promover un envejecimiento saludable. Por cierto, del envejecimiento saludable y de cómo conseguirla os he hablado hace nada.

Pero para conseguir esto se necesita reconocer algo que es básico y fundamental. Y es, que la persona mayor no sólo no puede, sino que TIENE Y DEBE HACER EJERCICIO. Sé que ya os he hablado alguna vez de esto aquí mismo, pero de vez en cuando es bueno ser pesado y repetirse para no olvidar algo que es tan vital. Una muestra de esta importancia es el último examen MIR donde se reconoce esto. También hay que decir que visto lo visto con la famosa pregunta sobre la eutanasia tampoco es mucho decir que salga en el examen MIR.

la respuesta es fácil #menospastillasymaszapatillas

Pero más que fijarme en una pregunta de un examen, creo que es mejor fijarse en lo que dice el editorial de una revista que creo que nadie puede negar su gran importancia, como es el editorial de Izquierdo, Morley y Lucia de hace algo más de un año en el BMJ.

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Respuestas geriatría #2MIR21

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Después de la experiencia del año pasado con las respuestas MIR, donde me divertí bastante, he querido repetir la experiencia propuesta de @casimedicos para colaborar a responder las preguntas MIR de este año. Este año han sido poquitas las preguntas específicas sobre geriatría, sólo 2. Aunque me he atrevido a responder de forma rápida alguna más donde me he visto claramente interpelado.

Pero antes de empezar con lo que toca, quiero felicitar a todos los que habéis hecho ayer el examen MIR, así como al resto de opositories (EIR, FIR…) por todo el esfuerzo y trabajo que habéis hecho durante tanto tiempo. Os merecéis un gran aplauso.

Y ahora sí a lo que toca:

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Lo más fácil

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Hace unos meses, en realidad una eternidad, me medio enfadé con una compañera del hospital, cuando me soltó al comentar una señora que se estaba muriendo que solía hacer «lo más fácil». Y es que para eso nos formamos todos, para hacer lo difícil, fácil, incluso si estamos ante una persona que se está muriendo.

No me pidáis entrar en un quirófano, porque me desmayo. Ni siquiera me pidáis cambiar una lámpara, porque para mi es una cosa casi de ciencia ficción. Ni usando un tutorial de youtube lo intento por si acaso. Pero en esto sí que me consido un “experto”, y hasta creo que podría grabarme para youtube o para un podcast, sino fuera porque me da bastante corte hablar en público.

Y es que cuando uno trabaja en geriatría tiene una gran ventaja, la de poder superespecializarse fácilmente. Uno puede desde trabajar en urgencias, a trabajar en psicogeriatría, o en ortogeriatría, o en una residencia, o en una planta de hospitalización de agudos entre muchos otros sitios.

Pues yo he decidido “superespecializarme” en dos o tres cosas, como creo que ya habéis comprobado. Una de ellas es algo que nos suele tocar hacer en geriatría, estemos donde estemos, y es la preparación al final de la vida. Así que sí, me considero superespecialicista en los momentos de final de vida.

Cuando le pregunté a qué se refería con lo más fácil, me dijo «no hacer nada». Lo malo de escribir un blog, es que inmediatamente le pasas un enlace diciendo justamente lo contrario. Porque lo más fácil es hacer lo que dicen que tenemos que hacer los libros/protocolos de turno y esperar a ver que pasa.

Pero los que hemos optado por hacer geriatría, hacemos “lo más fácil”, que es valorar el equilibrio entre iatrogenia (pasarse de hacer cosas sin ningún objetivo curativo) y nihilismo (no hacer lo suficiente). Pero esto no es un arte, sino que es una ciencia. Y esa ciencia, perdón por mi subidón, se llama, como digo entre otras, geriatría. Digo que no es la única especialidad médica que hace esto, pero sí que es una donde se ve más claro. Sí que en todas las especialidades hay un equilibrio, pero el débil equilibrio que existe muchísimas veces en geriatría, donde en un lado suele estar habitualmente la muerte, creo que es clarísimo. Y para ello nos formamos en «lo más fácil» que es conocer la medicina, hablar y escuchar.

Esta es una de las imágenes que más he usado como geriatra, una simple balanza

En medicina nos preparan para actuar, y en general para actuar con decisión. Hay momentos en los que está clarísimo, porque no hacer nada produce la muerte, como en una parada cardiaca.  Pero en el mundo de la geriatría, todo es debatible. Porque lo habitual es que una parada cardiaca, no lo sea, sino que es “la muerte”. Por eso como decía en la última entrada una buena valoración geriátrica ayuda, y mucho, a tomar decisiones. Porque las personas mayores no son sólo una situación clínica. Pero al final, como toda herramienta, depende de algo tan fácil, pero a la vez tan difícil, como es la comunicación.

Así que a lo que mi compañera se refería de no hacer nada, le respondo fácilmente. Hago lo más fácil que es intentar todos los días seguir aprendiendo medicina a través de literatura científica y evitando los bulos. Pero otra cosa que hago es “sentarme y hablar el tiempo que sea necesario” para tomar la decisión más adecuada. ¿Esto “es no hacer nada”?. Si acaso es en lo que consiste, o debería consistir la medicina: en conocer a la persona, sus pros y contras, aunque sea de forma rápida, y según ello actuar en consecuencia.

Así que en lugar de “explico lo que le pasa y el tratamiento que toca y hablamos mañana”, paro a “sentarme el tiempo que sea necesario, explico, respondo, vuelvo más tarde por si tienen dudas, y vuelvo a responder”, no es lo más fácil, es lo más difícil. Y si se está ante una persona en sus últimos momentos de vida, aún es más difícil. La prueba es que hacerlo bien lleva mucho más tiempo. Porque el final de vida es una de las mayores urgencias a las que me enfrento.

Además hay que pensar que en geriatría el proceso de toma de decisiones se complica por múltiples factores: barreras de comunicación por problemas de audición o por problemas de memoria. También es en general una generación donde el paternalismo médico es lo habitual, donde no suelen existir las decisiones avanzadas, o no se suele hablar/escuchar que hacer en caso de ponerse mal. Donde lo normal es dar “la voz” a los familiares. Pero también existen barreras “técnicas”. Y es que habitualmente gran parte de la literatura científica en la que basamos nuestro conocimiento, excluye a las personas mayores, y si son frágiles aún más.

Así que lo que hacemos creo que no es fácil, es difícil. Pero aún es más difícil si no nos sentamos y hablamos. No sólo con la persona a quien nos debemos como profesionales, sino no vamos a mentir, con la familia. Porque al final la familia es la que en general no sólo apoya y cuida en los momentos difíciles, sino que también es la que se queda aquí llorando la pérdida.

Sí que para comunicarse hay una serie de recomendaciones. Pueden ser de andar por casa, como bien nos resumieron @ojeda-thies y @FatimaBranas entre otras en una entrada obligada para todos.

La entrada blockbuster del blog

Pero si son regladas mucho mejor. Así que comuniquémonos, pero también formémonos en ello, no nos conformemos con las de andar por casa. Porque existe un gran déficit de formación en comunicación, tanto en las universidades, como durante toda nuestra carrera profesional. Cuántos cursos o artículos sobre comunicación existen en comparación con los que explican la última guía o medicamento de turno.

Para empezar, quizás unas recomendaciones básicas son las dadas en el modelo de Ruiz, y que podéis profundizar más en este artículo

  • Conectar con el paciente/familia
  • Identificar y Comprender los problemas de salud del paciente/familia
  • Acordar con el paciente/familia sobre el/los problemas, las decisiones y las acciones
  • Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar

Así que sí os recomiendo hacer como yo, «hacer lo más fácil»: formarme, hablar y escuchar. Esto último aunque lo hago desde que tenía más o menos un año, sé que aún me queda mucho por aprender. Y más ahora cuando la interacción personal se ha perdido en muchas ocasiones por una conversación rápida con la persona enferma, y con una voz al otro lado de un teléfono.

Bibliografía

Voumard, R., Rubli Truchard, E., Benaroyo, L. et al. Geriatric palliative care: a view of its concept, challenges and strategies. BMC Geriatr18, 220 (2018).  

Rivera-Rey A et al. Análisis de la formación en comunicación y la relación médico-paciente en los grados de medicina en España. index comunicacion nº 6 (1) 2016 Pág 27-51

Sobrino López A. Comunicación con el paciente al final de la vida: procurando el bienestar, reduciendo el sufrimiento. AMF 2010;6(3):134-141