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El artículo del mes: AFTERHOURS

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Dido, reina de Cartago, perdió el sueño por la fuga imprevista de su amante Eneas. Penélope deshizo el lienzo en sus vigilias nocturnas a la espera de Ulises. Macbeth mató al sueño y fue condenado al tormento eterno por su asesinato. Y cuando Sandman fue atrapado en el mundo real, la encefalitis letárgica se propagó como un virus, arrebatando a los humanos de su mundo de ensueño. Estos y muchos otros personajes de ficción son conocidos por su dificultad para conciliar el sueño, pero la realidad supera a la imaginación: un número aún mayor de personas sufre de insomnio, especialmente entre las personas mayores.

Es conocido que el sueño experimenta cambios fisiológicos a lo largo de la vida. Sin embargo, es un error pensar que el insomnio es simplemente un resultado natural del envejecimiento. Éste genera malestar y deterioro en áreas cruciales de la persona como la social y la funcional y a menudo se asocia a otras condiciones patológicas¹. Esta creencia errónea de normalizar el insomnio por la edad, puede llevar a subestimar su impacto, y por lo tanto conducir a una falta de diagnóstico y a un tratamiento inadecuado en este grupo de edad1,2.

De hecho, entre las causas más comunes de insomnio entre las personas mayores destacan los trastornos afectivos, como la ansiedad y la depresión, pero también el uso de ciertos medicamentos, como da a conocer el artículo de Van Gastel A. en la revista Sleep Medicine Clinics publicado en 2018, donde se mencionan los fármacos de uso corriente con mayor poder somnífero.

Así mismo es muy frecuente que las personas con deterioro cognitivo y demencia no gocen de un buen descanso nocturno. Esta posible relación ha sido explorada por grandes escritores como Jorge Luis Borges que cuenta la historia del «memorioso» Funes, quien padecía de insomnio y no podía olvidar nada llevándole a perder la capacidad de pensar.
Y como la literatura, también la ciencia sugiere que hay una conexión entre el insomnio y la cognición de los adultos. En una revisión sistemática publicada en 2014 por el grupo de trabajo liderado por Yaffe K. en el Lancet Neurology, se encontró que la duración del sueño, la fragmentación del mismo y los trastornos respiratorios podrían aumentar el riesgo de deterioro cognitivo. Sin embargo, aún se desconoce si los trastornos del sueño son una señal de advertencia o un factor de riesgo para la aparición o progresión de la enfermedad, siendo necesarios más estudios para aclararlo.

En la actualidad uno de los problemas más urgentes es el alivio de la angustia que genera la exasperante espera del sueño y sus consecuencias diurnas. De hecho, esto ha provocado un drástico aumento en la demanda social de fármacos para dormir. Las benzodiazepinas se han clasificado como el fármaco número uno en el tratamiento del insomnio, pero a menudo se recetan sin tener en cuenta sus efectos secundarios dañinos, como el riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo, el delirium y las caídas, especialmente en personas de edad avanzada³.
La eficacia de los tratamientos farmacológicos más utilizados para el insomnio se analizó en un artículo publicado en 2021 por Wang L. et al. en Neuroscience and Biobehavioral Reviews. Según este estudio, los antagonistas de los receptores de la orexina, una novedad en el mercado estadounidense, podrían utilizarse ampliamente en adultos y personas mayores que padecen insomnio primario, incluso a largo plazo. Por otra parte, las benzodiazepinas, aunque tienen un efecto más pronunciado, deberían utilizarse con precaución por la alta incidencia de efectos indeseados.

Otro pilar del manejo del insomnio son las medidas terapéuticas generales que a menudo se pasan por alto, como son favorecer la higiene del sueño u otras no farmacológicas, el tratamiento de las comorbilidades o la revisión de los medicamentos³.
Entre las medidas no-farmacológicas, la terapia cognitivo-conductual ha cobrado protagonismo en el tratamiento del insomnio de personas con trastornos mentales, como destaca el artículo de Hertenstein E. et al. publicado en la revista Sleep Medical Review en el 2022. A través de un metaanálisis, los autores argumentan que la terapia cognitivo-conductual debe considerarse como tratamiento de primera línea, especialmente en personas con depresión, trastorno de estrés postraumático y dependencia del alcohol.

En conclusión, como afirma el atormentado inventor del club de la lucha: “cuando sufres de insomnio nada parece real. Las cosas se distancian. Todo parece ser una copia de una copia de otra copia”, y la dificultad para dormir se convierte en un problema común, a caballo entre ficción y realidad. Pero las personas mayores ahora no necesitan reunirse en grupos de terapia clandestinos y desahogar a puñetazos su frustración por no dormir. Para evitarlo, desde el grupo de biblioteca de la SEMEG hemos querido resaltar algunos artículos interesantes relacionados con diferentes facetas del insomnio que han despertado nuestra curiosidad. Esperamos que estos artículos sean de utilidad para el abordaje integral de esta condición y para mejorar la calidad de vida de las personas mayores.

Recomendaciones para leer:
Van Gastel A. Drug-induced insomnia and excessive sleepiness. Sleep Med Clin [Internet]. 2018;13(2):147–59. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsmc.2018.02.001

Yaffe K, Falvey CM, Hoang T. Connections between sleep and cognition in older adults. Lancet Neurol [Internet]. 2014;13(10):1017–28. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70172-3

Wang L, Pan Y, Ye C, Guo L, Luo S, Dai S, et al. A network meta-analysis of the long- and short-term efficacy of sleep medicines in adults and older adults. Neurosci Biobehav Rev [Internet]. 2021;131:489–96. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.09.035

Hertenstein E, Trinca E, Wunderlin M, Schneider CL, Züst MA, Fehér KD, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with mental disorders and comorbid insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev [Internet]. 2022;62(101597):101597. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101597

Bibliografía:
1) Brewster, G. S., Riegel, B., & Gehrman, P. R. (2018). Insomnia in the older adult. Sleep Medicine Clinics, 13(1), 13–19. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2017.09.002

2) Cepero-Pérez I, González-García M, González-García O, Conde-Cueto T. Trastornos del sueño en adulto mayor. Actualización diagnóstica y terapéutica. Medisur [revista en Internet]. 2020 [citado 2020 May 26]; 8(1):[aprox. 13 p.]. Disponible en: http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/4334

3) Sateia, M. J., Buysse, D. J., Krystal, A. D., Neubauer, D. N., & Heald, J. L. (2017). Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine: JCSM: Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 13(2), 307–349. https://doi.org/10.5664/jcsm.6470

Clarissa Catalano,

Médico interno residente de geriatría de 3er año del Consorci sanitari Alt Penedes i Garraf.

Grupo de biblioteca de SEMEG Junior.

De la fragilidad al ableismo o capacitismo

debate, , ,

Hace unas semanas leí por casualidad un articulo en el NEJM que me hizo reflexionar. No por tratarse de informacion nueva que pudiera cambiar la vida de mis pacientes, sino porque el caso expuesto resonó muy cerca de mi propia experiencia.

En dicho artículo, David, un varón joven para nuestros parámetros geriátricos, ingresó en su hospital de referencia con una neumonía aspirativa, con los antecedentes de disfagia y epilepsia. Lo esperable en un paciente como este, de unos 45 años, hubiera sido un esfuerzo terapéutico focalizado no solo en la neumonía sino también en la nutrición. Sin embargo, David fue dado de alta sin soporte nutricional y en situación de disfagia grave. El motivo por el que esto sucedió es que David padecía una discapacidad intelectual y el equipo médico que lo atendó asumió, sin contrastarlo con sus familiares y cuidadores principales, que el paciente tenía una calidad de vida pobre y por tanto el mejor abordaje eran unos cuidados paliativos que, además, no se organizaron adecuadamente, con el consecuente estrés y trauma emocional para la familia y el propio paciente.

Estoy convencida de que esta historia nos suena a todos porque constantemente nos encontramos casos similares en el entorno geriátrico: al paciente se le asume una incapacidad funcional y una calidad de vida limitadas por el simple hecho de ser anciano o por tener en sus historias clínicas unos diagnósticos determinados; como puede ser una demencia o ser frágil. Esto me parece particularmente importante cuando, además, estos diagnósticos son realizados a menudo por personas que no tienen la cualificación necesaria para hacerlos de forma reglada y segura. Los geriatras sabemos que la fragilidad es un continuum dinámico y que se precisa de una Valoración Geriátrica Integral a la hora de recomendar un tratamiento a un paciente anciano frágil. Sin embargo, en entornos en los que el concepto de fragilidad (malentendido como discapacidad functional grave) se ha instalado fuertemente en el imaginario médico, la etiqueta de paciente frágil se convierte por arte de biribirloque en un diagnóstico de terminalidad, en una indicación directa para el manejo sintomático y paliativo.

Un diagnóstico que debería ayudarnos a la toma de decisiones y a luchar contra el ageismo se convierte en una lacra para estos pacientes. Una vez establecida la etiqueta de frágil por el simple hecho de aplicar una Clinical Frailty Scale visual o de que el facultativo que le atiende asuma que como tiene 85 o 90 años el paciente es fragil per se, no hay quien se lo quite.

En España nos encontramos en un momento en que tenemos una ventana de oportunidad para evitar que esto se reproduzca en nuestro sistema, ya que nuestra especialidad y nuestros conceptos propios no están tan extendidos como en otros países. Educar en las diferencias entre fragilidad y dependencia, luchar contra el ageismo y el abandono terapéutico de nuestros pacientes es fundamental para conseguir una sanidad y una sociedad más justa para con los mayores. No permitamos que ser frágil o tener una demencia sean excusas para el ableismo rampante; no dejemos que una actitud paternalista mal entendida decida por nuestros pacientes qué es para ellos la calidad de vida. Está en nuestras manos ser diferentes, hacerlo mejor, y que haya menos historias como las de David.

Beatriz Contreras

Médico geriatra del Lincoln County Hospital

Una enfermera siempre es una enfermera

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Por Real Rodeles del Pozo, pionera de la enfermería geriátrica y paliativa.

Me resulta difícil ponerme a describir mi vida profesional, que ha sido un bonito viaje con pequeños accidentes resueltos. Comencé tras terminar séptimo y reválida, así se llamaba una de las formas de acceso a la universidad en esa época. Dejé con 19 años mi ciudad natal, Tudela, para ingresar en 1969 en la escuela de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid. Tras un año de anécdotas y adaptación, en 1970 se puso en marcha la nueva unidad de Geriatría dirigida por los doctores Salgado y Guillén, algo novedoso donde estudié, con mi juventud y mis ganas, ayudando a cuidar de los mayores y de sus necesidades. Debéis de entender que en aquella época no había un envejecimiento poblacional como ahora y esta unidad no era de los focos prioritarios de desarrollo médico como puede ser ahora. ¿Qué comenzamos a implementar? Metodologías que ahora seguro que son básicas o esenciales, evitando tanta visita médica “de herodes a Pilatos”, utilizando la ternura como el mejor genérico y trabajando en equipo para avanzar hacia un objetivo común, el bienestar de las personas mayores.

Después de esa grata experiencia de aprendizaje y continuando mi formación permanente y constante para nunca quedar desfasada, en especial habilidades en comunicación con el paciente y mejoras en cuidados y curas, continué mi desempeño profesional en diferentes ámbitos de la sanidad pública española ocupando, tanto puestos de responsabilidad en centros de especialidades, como en la atención primaria ambulatoria. A finales de la década de los 90 cursé un Máster en Geronto-geriatría en la Universidad Autónoma de Barcelona que me permitió ampliar la esencia de mi formación primaria y mi aprendizaje profesional. Descubrí a la persona paciente a tratar como un ser bio-psico-social y espiritual, un enfoque 360° a la hora de la relación cuidado afectiva.

Desde entonces seguí mi trayectoria profesional con ese importante bagaje que me vino fenomenal a la hora de afrontar uno de mis últimos retos profesionales en activo, dejar la atención de medicina familiar y liderar el despliegue en Zaragoza de los cuidados paliativos domiciliarios en 1999. Poner en marcha esa categoría de cuidados, todavía poco conocidos y a veces “temidos” entonces, fue clave para mejorar la experiencia de los pacientes en esa fase terminal de sus enfermedades, porque poníamos a la persona en el centro de la praxis, respetando su integridad, siendo lo más importante del proceso de curas y cuidados y, sobre todo, escuchando al paciente y a su familia en el final de su vida. Para mí, puedo afirmar con orgullo que es una de las delicias que confiere mi función de enfermera cuidadora.

Por resumir y no alargarme mucho, podría decir que con un poco de cariño y con ganas de estar permanentemente en formación para actualizarme en tendencias, novedades clínicas y formas de relación y comunicación, podéis ver la labor que durante más de 40 años he realizado desde la humildad, pero con excelencia y siempre volcada en el paciente.

“La resiliencia de las personas mayores en un mundo cambiante”

El mundo y la persona mayor

Desde el 14 de diciembre de 1990, la Asamblea General de las Naciones Unidas, a través de la resolución 45/106, designó el 1 de octubre Día Internacional de las Personas de Edad.

El lema de este año ha sido “La resiliencia de las personas mayores en un mundo cambiante”, y entre sus objetivos se encuentra “Poner de relieve la necesidad de un instrumento jurídicamente vinculante sobre los derechos de las personas de edad y de un enfoque intersectorial de derechos humanos centrado en la persona por una sociedad para todas las edades”

Con este motivo muchos Centros Geriátricos se unen a esta festividad y desarrollan programas de actividades, en ocasiones para visualizar y poner en contacto con el entorno los problemas de edadismo y necesidades cambiantes de este colectivo.

El 3 de octubre se inicia en la Residencia de Personas Mayores, del Complejo Asistencial Benito Menni (CABM) ubicado en Ciempozuelos, la “Semana del Mayor”, y que mejor forma de hacerlo que con una exposición de trabajos, realizados por nuestros residentes en los talleres ocupacionales de actividades significativas.

La ocupación constituye un factor muy importante para encontrar el equilibrio y no caer en la inactividad. La inactividad supone un gran riesgo para las personas mayores, pues les conduce a un empeoramiento, tanto de su calidad de vida como de su situación psicoconductual. Las actividades significativas son aquellas centradas en los gustos e intereses de cada uno, para que la persona se encuentre activa y no caiga la desmotivación y el aburrimiento.

Las actividades significativas, basadas en la ocupación de cada persona nos ayudan a prevenir, mantener, rehabilitar, compensar o adaptar las capacidades de las personas y de su entorno. Constituyen uno de los pilares básicos dentro de los Centros Residenciales, siendo de especial importancia que la persona tenga la oportunidad de estar implicada en el tipo de actividades, que constituirá una herramienta imprescindible para apoyar los cuidados de cada persona.

Además, en nuestros centros continúan realizándose actividades capacitativas, basadas en las capacidades de las personas, pues las patologías actuales del envejecimiento así los demandan y ayudan a recuperar, o mantener lo mayor posible, la funcionalidad, con la posterior repercusión en las actividades de la vida diaria. Son las actividades significativas, las que cada día cobran especial importancia, ya que favorecen el mantenimiento de los roles, lo que caracteriza los modelos de Atención Centrados en la Persona, que son los que se encuentran en implementación en el CABM.

Mantener los roles previos mejoran su autoestima y motivación, reducen los trastornos de conducta reactivos a cuidados, problemas de adaptación o insatisfacción con el ingreso, pero sobre toda dan significado al día a día del residente, empoderan al residente en las decisiones de su vida y favorecen las relaciones sociales tanto con el resto de residentes como los profesionales a los que verán como facilitadores de actividades y no directores de ellas.

Dra Maria Carmen Feliz Muñoz.

Coordinadora del Área de Personas Mayores de la Residencia Psicogeriátrica Benito Menni (Ciempozuelos, Madrid).

Reclamo por la asistencia psicogeriátrica

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El 21 de septiembre fue el Día Mundial del Alzheimer y algunas páginas dedicadas a la divulgación del conocimiento geriátrico (Geriatricarea, Espacio de Psiquiatría Geriátrica, Geriatría en el espejo) y los medios de comunicación hicieron publicaciones al respecto.

Yo también he querido honrar tanto en este día como en todos los demás a todas aquellas personas de avanzada edad con patología de la esfera mental, no sólo demencia (entre otras, la enfermedad de Alzheimer), que no tienen un día asignado en el calendario.

Se calcula que, en 2030, 65.7 millones de personas tendrán demencia y, en 2050, 115.4 millones. En España, el 5.2% de personas entre 65-69 años padecerá deterioro cognitivo leve o demencia, cifra que asciende a 45.3% en personas de 85 o más años.

Pero no solo hay demencia… la depresión mayor sucede en el 1-4% de las personas de 65 o más años y su prevalencia aumenta con la edad. Se estima que el 10-15% de los adultos mayores tiene síntomas depresivos clínicamente significativos pese a no cumplir criterios de depresión mayor, y entorno a un 10% presentan trastornos de ansiedad. La psicosis tampoco es un fenómeno aislado en el anciano, con un 27% en aquellos que viven en la comunidad y hasta del 62% en los institucionalizados. El “paciente psicogeriátrico” no es solamente un paciente psiquiátrico con años, sino uno con un manejo clínico complejo en el que coexisten, además de su enfermedad (neuro)psiquiátrica, otras muchas patologías orgánicas, polifarmacia, vulnerabilidad y fragilidad que pueden influir o verse afectadas por la primera y que merman la calidad de vida del afectado y su entorno (sobrecarga del cuidador, institucionalización, negligencia en los cuidados, hospitalizaciones y muerte).

Después de leer estos datos, una se pregunta qué podemos estar haciendo al respecto. Se trata de un auténtico problema en una sociedad cada vez más envejecida en la que hay una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos y neuropsiquiátricos, con todas las consecuencias que conllevan a nivel individual, social y económico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP) se hicieron eco de esta preocupación y en 1996 definieron la “psiquiatría geriátrica”, “gerontopsiquiatría” o “piscogeriatría” (rama de la psiquiatría dedicada a la atención multidisciplinar de la salud mental de personas en edad de jubilación y por encima de ésta que puede variar según los países y las prácticas locales. Se caracteriza por su orientación comunitaria y su aproximación multidisciplinar a la evaluación, diagnóstico y tratamiento); en 1997 elaboraron un documento de consenso sobre la organización de la asistencia psicogeriátrica donde establecieron los principios de dicha asistencia (integral, accesible, ágil, individualizada, transdisciplinar, responsable y sistémica), así como los componentes del entorno para su aplicación basado en un sistema de atención continuada (Figura 1).

Figura 1. Componentes de la red asistencial que deberían ser implantados en los diferentes sistemas sanitarios para conseguir un sistema de atención continuada.

Si bien estamos en el camino, aún queda mucho por recorrer.

España es un ejemplo de los innumerables países con escaso desarrollo de la psicogeriatría, uno de los más bajos de Europa. Para mejorar la calidad asistencial habría que comenzar por aumentar la visibilidad de la psicogeriatría mediante la concienciación ciudadana e incentivar y formar al personal sanitario favoreciendo el desarrollo de la subespecialidad en el ámbito de la medicina, psicología, enfermería, auxiliar, trabajo social, fisioterapia y nutrición. Desde que en 1989 la psicogeriatría fue reconocida como subespecialidad por primera vez en Reino Unido, solo 6 países cuentan con ella, pero solo la contemplan como parte de la formación médica (psiquiatría y/o geriatría) y no de las otras profesiones que deberían de conformar el equipo multidisciplinar. Los esfuerzos actualmente quedan en manos de los profesionales más sensibilizados con el mundo de la neuropsicopatología, que son más bien pocos (sobre todo geriatras), mediante la creación de sociedades de Psicogeriatría o realización de máster.

A nivel estructural, pese a las recomendaciones de la OMS, los servicios de Psicogeriatría apenas han logrado su desarrollo, existiendo una amplia variabilidad en su tipología, estructura, organización, extensión y composición de equipos, por no hablar de la falta de acondicionamiento de los centros sanitarios para este tipo de personas con unas exigencias particulares (pongamos por caso las salas de Urgencias). A nadie se le ocurriría pensar en un hospital sin una unidad coronaria o una sala de reanimación postquirúrgica, sin embargo, sí vería “normal” encontrarse a un paciente anciano gritando durante toda la noche, atado a una cama, solo y a oscuras ya que “pobres, a lo que llegamos”; ¿de verdad a nadie se le pasa por la cabeza qué estamos haciendo mal?

La evidencia científica es escasa acerca de la efectividad de los servicios de Psiquiatría Geriátrica. A modo de resumen, según lo descrito por la OMS, es fuerte para los equipos comunitarios multidisciplinares y débil para las unidades hospitalarias de agudos, con muy pocos estudios controlados llevados a cabo. Este punto, quizá, podría alentarnos a seguir investigando más que servir de excusa para tirar la toalla.

En nuestro país se producen grandes desigualdades en la atención a la persona con problemas de la esfera mental: la primera valoración es por parte del médico de Atención Primaria quien, según su criterio, derivará al psiquiatra, neurólogo o geriatra que, a su vez, según su avidez e implicación por el tema, ayudará al paciente en mayor o menor medida basándose en recomendaciones generales y, en muchas ocasiones, de difícil aplicación por la familia y/o cuidadores.

¡Necesitamos recursos!

No sólo económicos y sociales, por supuesto, sino humanos, en cantidad y calidad. Mentes que piensen en la creación, planificación y organización de los mismos. Como curiosidad, en España hay conocidas 6 unidades de memoria, 116 consultas monográficas de deterioro cognitivo, alguna consulta no contabilizada de psicogeriatría dependiente del servicio de Psiquiatría (como la del hospital geriátrico Virgen del Valle en Toledo), 0 unidades de hospitalización psicogeriátrica de agudos/media estancia en el sector público (sí algunas concertadas, con especial desarrollo en Cataluña) y 306 asociaciones de familiares de enfermos de Alzheimer, lo que nos habla de la profunda demanda social, a la que no se está dando voz.

En suma, y ya finalizando, necesitamos de una sociedad concienciada para poder elevar este problema a lo más alto en la lista de prioridades de nuestros políticos y de un personal cualificado y entregado para planificar la intrincada red de asistencia médica al paciente psicogeriátrico y hacerlo más visible en todos los ámbitos de la vida cotidiana.

Mª Isabel Tornero,

Ciudadana y médico.