Todo en silencio, no se oye nada. Sólo los pájaros que acaban de despertar de su descanso entre las hojas de los olmos.
Evina disfruta levantándose con el sol, y abriendo cada mañana los postigos de las ventanas y de las portadas verdes de su casa, dejando entrar el aire fresco y respirando el nacimiento de cada día.
Revive junto a los tallos de sus innumerables macetas, que llenan todos los rincones de su patio, sus espacios, sus tiempos…Aquellas flores son como Evina, necesitan aire cada día, agua fresca que inunde sus raíces y sol cada mañana para hacer brotar sus más bellas flores, multicolores, y llenar cada minuto de una inagotable alegría.
Junto a Amancio, su marido, ya octogenarios los dos, el verano pasado justamente, arreglaban a la puesta de sol aquellas barandillas que en lo alto sujetaban el gran protector de cañizo, para evitarles a las flores el calor acuciante del sol del mediodía.
Paciencia, su hija, disfrutaba viéndoles planificar las “obras” del patio como si hablaran del más importante invernadero de toda la región.
Paciencia se llamó así porque tardó casi un día en llegar a ver la luz, y Evina pensó que esa era la mejor manera de llamar a la niña, que años más tarde demostró e hizo buen honor a su nombre.
Evina prepara el desayuno y el almuerzo de Amancio, despierta a Paciencia, y se afana porque en la casa esté todo en orden. Cada cosa en su sitio, un momento para cada cosa, guardando todos los acontecimientos diarios una rigurosa secuencia que durante años nada ni nadie ha podido alterar.
Luego, a la plaza, a comprar la fruta más jugosa, las verduras más frescas, y los frutos secos más ricos que tanto gustan a Paciencia; cuando el sol se esconde y salen a tomar el fresco al poyo que hizo Amancio el año anterior, es para los tres el mejor momento del día porque comentan sus cosas y otros hechos que han acontecido en las horas previas.
A veces no hablan, sólo escuchan la noche, la quietud, las vísperas del merecido descanso nocturno, y esperan que la luna les guiñe un ojo allá arriba para decidir el momento en que se van a dormir.
Su vida es plena y repleta de todo cuanto necesita: su casa, su familia, sus quehaceres…los quehaceres de toda buena vida y los placeres del deber cumplido.
Pero hoy Evina no se ha levantado. Espera con ansia que Paciencia aparezca en la puerta y le avise que el sol le espera en el patio. Hoy Evina se mueve a cámara lenta porque la vida empieza a escapársele entre los dedos. Sus manos tiemblan y derrama el agua cuando riega sus macetas, y si está cansada porque no ha dormido apenas, ni siquiera puede coger la alcuza para ayudar a Paciencia en la cocina, porque derramaría todo el aceite que queda…
Anda despacio y encorvada, y junto a su hija camina con pies susurrantes sobre el suelo de cemento, dirigiendo sus pasos a la silla que Amancio ha puesto junto a la maceta de las alegrías, la que más le gusta a Evina,…y allí, cada mañana, se sienta y cierra los ojos, y levanta la cara junto a sus flores esperando que el sol acaricie su rostro y le traiga noticias de otros patios, de otras gentes, de otros olmos que hay más allá de sus portadas verdes…
Estamos ante una nueva revolución tecnológica que viene de la mano de la inteligencia artificial y que está irrumpiendo en nuestra sociedad y repercutiendo en el ámbito sanitario y en el de la salud de modo particular.
Términos como inteligencia artificial, machine learning, big data, algoritmo, red neuronal o red profunda entre otros, van a formar parte de nuestro nuevo lenguaje. Así pues, los profesionales sanitarios van a tener que reciclar sus conocimientos en este contexto y prepararse para el uso de nuevas herramientas de inteligencia artificial aplicadas al mundo sanitario. Pasemos a conocer los conceptos básicos de inteligencia artificial que vamos a tener que integrar.
La inteligencia artificial es aquella que imita las funciones cognitivas del ser humano. Hoy por hoy, la mayoría de los algoritmos disponibles en la práctica clínica pertenecen a la inteligencia artificial débil, que responde a preguntas muy concretas.
El término big data es el conjunto o combinaciones de datos almacenados, siendo la ciencia de datos el campo interdisciplinario que permite que los mismos pueden ser analizados para extraer conocimiento.
La ciencia de datos junto a los big data enlazarían con el concepto de Machine Learning o aprendizaje automático, que realiza de una manera eficiente la captura del conocimiento para mejorar de modo gradual el rendimiento de modelos predictivos y tomar decisiones en base a dichos datos, sin necesidad de programarlos. El aprendizaje automático está en en el corazón de la inteligencia artificial.
El conocido algoritmo de la inteligencia artificial involucra un modelo matemático que resume las propiedades de los datos con un objetivo que puede ser diagnóstico, predictivo o prescriptivo. La red neuronal sería un tipo de algoritmo de machine learning más complejo y su nivel superior denominado red neuronal profunda o deep learning reúne múltiples redes neuronales con un alto nivel de abstracción de datos.
El llamado internet de las cosas médicas es otro concepto que ya está en nuestro entorno y que implica la interacción de dispositivos móviles de monitorización de datos médicos en la red en tiempo real.
En cuanto a los algoritmos disponibles en la práctica clínica, los de mayor impacto están en el ámbito del diagnóstico por imagen y en cardiología, y van apareciendo algoritmos específicos que ayudan a la codificación clínica y al procesamiento de historias clínicas.
En geriatría, a la espera de la creación de nuevas herramientas, los algoritmos disponibles que podrían contribuir a nuestra práctica clínica, son el existente en diagnóstico de Alzheimer de modo precoz con datos proteómicos de plasma y líquido cefalorraquídeo y el algoritmo de diagnóstico de depresión por entrevista.
Respecto al campo del Internet de las cosas médicas disponemos de pastilleros inteligentes con numerosos estudios científicos, los dispositivos de detección de caídas y el proyecto ACTIVAGE se involucra en herramientas orientadas al envejecimiento activo.
Sobre la interacción, utilidad y futuro de la Inteligencia Artificial y el mundo sanitario he charlado con el Dr. Juan Manuel Pikatza, experto en este campo y colaborador con diversas entidades científicas involucradas en la aplicación de herramientas informáticas en las decisiones médicas. Respecto a las ya existentes guías de práctica clínica reconocidas por el Sistema Nacional de Salud, la recomendación apunta a que “Todas las guías deban incluir un algoritmo y un resumen de recomendaciones, e incluso facilitar la elaboración de herramientas electrónicas.” La conversión de las guías médicas en algoritmos de inteligencia artificial que ayuden a la toma de decisiones médicas es un reto de gran complejidad según el Dr. Pikatza, y exigiría un esfuerzo ingente con una colaboración estrecha entre expertos técnicos informáticos y profesionales sanitarios pero que aportaría seguramente un avance potencial en el avance del conocimiento médico (ver Fig. 1 y 2).
Probablemente y gracias al Machine Learning se ofrezcan nuevas soluciones a problemas médicos, pero siempre contando con la interpretación crítica del médico. Por otro lado, y tal y como aclara el Dr. Pikatza, las regulaciones a nivel europeo son muy estrictas y se están adelantando a este desafío de modo que cada algoritmo aplicado a las decisiones clínicas sea seguro y riguroso y garantice la seguridad del paciente.
Fig. 1 y 2. Conocimiento científico en Medicina e integración en Inteligencia Artificial: perspectiva del sanitario y del ingeniero informático (cortesía del Dr. Pikatza).
Parece que la visión multidisciplinar del geriatra, tan acostumbrado a situaciones complejas de enfermedad en el anciano, seguirá siendo clave e insustituible en el avance de la Inteligencia Artificial en el campo sanitario y debería estar presente en la creación de los potenciales algoritmos de decisión clínica en el paciente mayor.
Esperemos que la Inteligencia Artificial nos facilite la investigación y tarea asistencial en Geriatría, ante el hecho indiscutible del envejecimiento poblacional y del reto sanitario que supone.
Nota: agradecimiento al Dr. Pikatza de la UPV por su ayuda, y a la luz aportada por el Manual práctico de inteligencia artificial en entornos sanitarios de Juan José Beunza Nuin & Julo Bonis Sanz & Enrique Puertas Sanz & Borja Rodríguez Vila & Emilia Condés Moreno.
De Mª Concepción Vecino Vecino, médico geriatra en el hospital de Eibar (Gipuzkoa).
La apnea obstructiva del sueño es uno de los trastornos del sueño más frecuentes en nuestra población. Su prevalencia aumenta con la edad y aunque se trata de una patología frecuentemente infradiagnosticada, se estima que la padecen entre 27-80% de la población mayor de 60 años (1). El objetivo de este tema del mes es hacer un breve resumen de esta patología incidiendo en lo que se conoce sobre su impacto en la salud del adulto mayor.
Definición: Desde la publicación del último documento internacional de consenso sobre la apnea obstructiva del sueño (2), se actualiza su nomenclatura y se recomienda la denominación de “apnea obstructiva del sueño” y sus siglas “AOS”, eliminando el término previo que resultaba algo más complejo. Se considera AOS cuando se cumple uno de los dos criterios (2):
La presencia de un índice de apneas-hipopneas (IAH) ≥ 15/h predominantemente obstructivas.
La presencia de un IAH ≥ 5/h asociado a uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia diurna, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificable por otras causas.
Gravedad: La valoración actual de la gravedad de la AOS es uno de los temas más ampliamente discutidos con respecto a esta patología. Su clasificación se basa exclusivamente en el IAH y no contempla otros parámetros que influyen tanto en el desarrollo de la enfermedad como en sus consecuencias a largo plazo. Además del IAH, se recomienda tener en cuenta el tiempo con saturación de oxihemoglobina por debajo de 90% (CT90), la somnolencia diurna medida por la escala de Epworth, el índice de masa corporal (IMC) y la presencia de comorbilidades cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular) (Fig.1). Sin embargo, no se dispone en la actualidad de puntos de corte ni de escalas concretas para incorporar estas variables en la clasificación de la gravedad (2).
Figura 1.Valoración de la gravedad del paciente con AOS en función de los parámetros objetivo recomendados por el Documento Internacional de Consenso (2). CI: cardiopatía isquémica. CV: Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular; DLP: dislipemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EVC: enfermedad vascular cerebral; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; ICC. Insuficiencia cardíaca congestiva.
Impacto de la AOS en el anciano: Como ocurre de manera constante en el mundo de la investigación son pocos los estudios en población anciana acerca de esta patología. Es por ello por lo que me parece interesante destacar una reciente revisión llevada a cabo por Osorio et al. (1) acerca del impacto de la AOS en este grupo de población, que os recomiendo encarecidamente leer si os interesa este tema. Esta revisión recoge los principales estudios y revisiones y sienta las bases para próximas investigaciones en este área.
Impacto del AOS en calidad de vida (1,3): se cree que el AOS y la excesiva somnolencia diurna tienen menos impacto en la calidad de vida que en pacientes más jóvenes. Los impactos en calidad de vida estarían más relacionados con las comorbilidades, la edad, la saturación de oxígeno nocturna y el uso de medicación psicótropa.
Impacto del AOS en sistema cardiovascular (1,4): el AOS severo no tratado aumenta la morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos incluso en edades avanzadas. Este aumento de mortalidad es debido sobre todo a los eventos cerebrovasculares y a la mortalidad asociada a insuficiencia cardíaca pero parece encontrase menos relacionado con los eventos isquémicos cardíacos. Esto se cree que es debido a que la hipoxia intermitente continua favorecida por el AOS da lugar a la formación de vasculatura colateral coronaria.
Impacto del AOS sobre función cognitiva(1,5,6): se cree que existe una relación bidireccional entre AOS y enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan un riesgo mayor de tener AOS y su incidencia aumenta conforme progresa el deterioro cognitivo. Además hay estudios que sugieren que incluso tratamiento con CPAP en estos pacientes podría retrasar la progresión del deterioro cognitivo.
Conclusiones: La apnea obstructiva del sueño es una patología muy frecuente en el paciente mayor y se cree que puede presentar repercusiones diferentes en este grupo de edad. A día de hoy los criterios diagnósticos y de tratamiento no contemplan diferencias en función de la edad lo que muestra la necesidad de nuevos estudios para determinar las posibles características específicas que presenta esta entidad en el adulto mayor.
Bibliografía:
Osorio RS, Martínez-García MA, Rapoport DM. Sleep apnoea in the elderly: a great challenge for the future. Eur Respir J 2022; 59: 2101649.
Mediano O, González Mangado N, Montserrat JM et al. International Consensus Document on Obstructive Sleep Apnea. Arch Bronconeumol 2022; 58: 52–68.
Martínez-García M-A, Soler-Cataluña JJ, Román-Sánchez P, González V, Amorós C, Montserrat JM. Obstructive sleep apnea has little impact on quality of life in the elderly. Sleep Med 2009; 10: 104-11.
Martínez-García M-A, Campos-Rodríguez F, Catalán-Serra P et al. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea in the elderly: role of long-term continuous positive airway pressure treatment: a prospective observational study. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 909–16.
Bubu OM, Andrade AG, Umasabor-Bubu OQ et al. Obstructive sleep apnea, cognition and Alzheimer’s disease: A systematic review integrating three decades of multidisciplinary research. Sleep Med Rev 2020; 50: 101250.
Liguori C, Cremascoli R, Maestri M et al. Obstructive sleep apnea syndrome and Alzheimer’s disease pathology: may continuous positive airway pressure treatment delay cognitive deterioration? Sleep Breath Schlaf Atm 2021; 25: 2135–9.
Ana Isabel Soria Robles R3 de Geriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Si bien ha generado multitud de diferentes opiniones, con sus más y menos aciertos, lo que es cierto es que “The father” no deja indiferente al espectador. Dirigido por Florian Zeller, este drama británico narra de un modo verdaderamente auténtico la historia de una persona mayor, encarnada por el maestro Anthony Hopkins, que ha comenzado la cruda realidad de la pérdida de su memoria.
Lo realmente bello de esta obra, más allá del indudable “papelón” de su actor principal, es su enfoque, que no es otro que el de la persona que está viviendo el inicio de la enfermedad en primera persona. Así, el montaje de este film hace que, de principio a fin, estemos tan perdidos y angustiados como el propio protagonista.
Anthony es un anciano al que su hija Anne intenta convencer para que contrate a una asistenta que le ayude con las tareas del hogar antes de mudarse a París, pero como ocurre en la vida misma, el padre rechaza la idea ya que «puede valerse por sí mismo, por supuesto». La preocupación de Anne por su padre va en aumento a medida que este comienza a sufrir cada vez más despistes e ideas de robo y perjuicio, llegando a agredir verbalmente a su hija. La fina línea entre la realidad y la ficción en la mente del artista hace que la película se torne confusa y un tanto laberíntica, lo que para mí la hace realmente dinámica y original.
Otro aspecto que no me gustaría pasar por alto es la crítica que su autor hace del maltrato a las personas mayores. Me resultó realmente conmovedor y estremecedor. Se trata de la escena en la que el novio de Anne agrede físicamente a Anthony y la baja credulidad que su hija le otorga al ser considerado un “demente” que “no sabe lo que dice”. Invita, sin lugar a dudas, a una profunda reflexión.
Finalmente, la película, que es rodada casi por completo en el interior de la casa de “el padre”, acaba en la habitación de una residencia, un lugar cargado de tristeza y desamparo, un sitio lleno de frustración.
Sin lugar a dudas, una fuerte recomendación para tod@s aquell@s que no la han visto todavía. Nutre la conciencia e incita al alma. Por favor, no se nos olvide que las personas mayores con y sin demencia, y especialmente con demencia, siguen siendo eso, personas.
Susana Muñoz Hernández, doctora en informática y profesora en la Universidad Politécnica de Madrid (UPM)
Eres ingeniero informático, programador, diseñador de aplicaciones web, desarrollador de aplicaciones móviles, doctor en informática, experto en inteligencia artificial y tienes que elegir en qué te vas a especializar, a qué vas a dedicar tu energía, tu tiempo, tu profesión, tu investigación y tu vida. Algo en lo que pensar, probar, diseñar, innovar y producir avances. ¿A qué te interesa más contribuir?, ¿a conseguir mayor realismo en videojuegos bélicos?, ¿a mejorar la eficiencia de procesos bancarios?, ¿a imitar la inteligencia humana en procesos de decisión antes llevados a cabo por personas?, ¿a desarrollar complejos interfaces para incorporar múltiples funcionalidades a sistemas avanzados? … tú decides.
Nosotros, en TEDECO (tedeco.org) grupo de Tecnología para el Desarrollo y la Cooperación de la Universidad Politécnica de Madrid, hemos decidimos centrar nuestro trabajo en mejorar la vida de las personas a través de la tecnología. Esa es nuestra misión y nuestra prioridad, y dedicados a ello llevamos desde 2006 (https://youtu.be/dwr__rGuGyQ).
La tecnología se aplica en todos los ámbitos de la vida: educación, servicios sociales y gubernamentales, salud, ocio, relaciones sociales… Ser ajeno al uso de la tecnología es, actualmente, una causa de exclusión social. Parece que el mundo tiende a la desaparición del analfabetismo digital: “ahora los niños nacen sabiendo manejar los móviles y los ordenadores”, “en pocos años todo el planeta será usuario avanzado” … ¡Mentira!
Los índices de personas aún ajenas al uso de la tecnología son enormes en países en vías de desarrollo y, sorprendentemente, son enormes en nuestras sociedades occidentales entre los colectivos más vulnerables (inmigrantes, refugiados, presos, mujeres en situación de maltrato, minorías étnicas, personas con enfermedades mentales) y sobre todo, entre nuestros mayores. Pero esto no es algo que con los años se vaya a solucionar. No del todo al menos. Con los años, todos acabaremos siendo analfabetos digitales funcionales. Y es que, incluso siendo usuarios digitales en la juventud o edad adulta, nos podemos convertir en analfabetos digitales funcionales durante la vejez debido a problemas de visión, pérdida de agilidad en los dedos, deterioro cognitivo, fatiga, etc. La tecnología no debe ser algo que nos complique la vida, sino algo que nos la facilite y si un programa o una aplicación nos resulta difícil de manejar, posiblemente es porque está mal hecho, porque es la tecnología la que debe adaptarse a las personas y no las personas a la tecnología.
A este respecto hay dos conceptos en informática muy interesantes y necesarios: el concepto de “usabilidad” que se refiere a buscar que los programas y aplicaciones sean fáciles de usar (lenguaje sencillo, no ambigüedad, comodidad de uso, …) y el concepto de “accesibilidad” que se refiere a buscar que los programas y aplicaciones se adapten a las necesidades especiales de cada persona (problemas de visión, audición, de agilidad con el uso de los dedos e incluso de dificultades cognitivas).
La auténtica innovación no creo que esté en que mejoremos la inteligencia artificial del comportamiento de avatares en juegos virtuales que lleven a la adicción a nuestros adolescentes. La autentica innovación está en conseguir aplicaciones accesibles y de alta usabilidad que incluso personas mayores sin ningún conocimiento digital previo sean capaces de usar. Como ejemplo pongo la aplicación web videollama.me que desde TEDECO desarrollamos desinteresadamente durante el confinamiento de 2020 por la pandemia de la COVID-19. Viendo la cantidad de personas mayores confinadas en sus domicilios, en residencias e incluso en hospitales que no podían ver a sus familiares cercanos por no saber utilizar teléfonos inteligentes, desarrollamos esta aplicación de videollamada sencilla con la que los mayores pueden ver a sus familiares pulsando un solo botón. En casi tres años esta aplicación se ha usado más de 158.000 veces (con peticiones válidas), lo cual implica al menos 158.000 comunicaciones con éxito de mayores con sus familiares a través de ella.
No debemos olvidar que en otras ocasiones la falta de acceso a la tecnología tiene un motivo meramente funcional por no haber tenido la oportunidad de aprender a usarla. Para personas mayores es difícil aprender a usar sólo lo que quieren o necesitan puesto que los cursos organizados suelen incluir temarios totalmente ajenos a sus intereses (hojas de cálculo, bases de datos, procesadores de texto). Otro problema adicional es que, en clases organizadas para grupos con horarios fijos, las ausencias (por enfermedad, problemas de salud o por compromisos familiares con los hijos o nietos) no son recuperables para volver a nivelarse al ritmo del grupo. Es, por otra parte, muy difícil que en un grupo de personas mayores, o de personas en general, todos vayan al mismo ritmo. Lo normal es que los más avanzados se aburran o desmotiven mientras que los más atrasados se pierdan.
Desde el grupo TEDECO hemos abordado esta problemática desarrollando una metodología de alfabetización digital básica (desde cero con el uso del teclado, el ratón, el escritorio, hasta el manejo de ventanas, búsquedas en Internet y rellenado de formularios) muy innovadora puesto que se realiza INDIVIDUALMENTE y SIN PROFESOR.
La experiencia formativa se articula con un ordenador o portátil en el que la persona mayor practica y una tableta táctil al lado con unos auriculares dotada con un software especialmente desarrollado para que personas sin conocimientos digitales sean capaces de seguir el curso por si mismos sin problemas. El software accede a unos contenidos audiovisuales desarrollados pedagógicamente para las necesidades de velocidad, simplicidad y amabilidad que una persona mayor necesita. Esto facilita que cada persona mayor aprenda cuando pueda, a su ritmo y repitiendo la visualización de cada vídeo tantas veces como quiera hasta haberlo entendido. Esta metodología de alfabetización digital innovadora se llama TechPeoplecare (techpeople.care), se puede ver una descripción de la misma en varios vídeos explicativos de menos de tres minutos (https://youtu.be/VxwuQs4iOs0, https://youtu.be/qSztxQY-D9M).
Actualmente seguimos trabajando desde la universidad pública madrileña para para reducir la brecha digital en las personas mayores.
Aunque resulte sencillo, a lo largo de la historia han sido necesarios muchas décadas hasta que múltiples sociedades científicas se han puesto de acuerdo para llegar a una definición común de malnutrición. Desde 1992 en el que la CIE-10 empleaba los conceptos de Marasmo-Kwashiorkor, pasando por el año 2008 cuándo el documento de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo) la dividía en desnutrición calórica, proteica y mixta, y será en 2010 cuando finalmente se introduce el concepto de inflamación. Así, es en 2009 cuando la sociedad ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) acordó que el concepto de desnutrición debería cumplir unos indicadores, poco numerosos, basados en evidencia científica entre los que se encontraba estado funcional medido por dinamometría. En 2015 aparece en el congreso de la Sociedad ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) que incluye por primera vez el concepto de masa libre de grasa. Y será, finalmente, en 2017 cuando la ESPEN publica un documento que unifica todos los criterios de nutrición publicados hasta el momento. En él se introducen múltiples conceptos (desórdenes nutricionales, sarcopenia, fragilidad), se emplea los términos malnutrición y desnutrición de forma indiferente y se lleva a cabo una clasificación de desnutrición que es la que emplearemos hasta el momento actual. Así, queríamos subrayar la gran importancia que tiene y nos referiremos a él en las siguientes líneas. Y será con la publicación de los criterios GLIM que supondrán un criterio internacional que tiene en cuenta la función muscular (dinamometría, impedanciometría) que nos permitirán realizar un correcto diagnóstico de la desnutrición.
Así, de acuerdo con la ESPEN se define la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE), como “deficiencia nutricional causada por la enfermedad o su tratamiento, incluida la hospitalización y las complicaciones”. La podemos clasificar como desnutrición sin relación con enfermedad (ayuno, problemas socioeconómicos/psiquiátricos), malnutrición relacionada con la enfermedad sin inflamación (disfagia, enfermedades neurológicas como Parkinson, ELA o Alzheimer, anorexia nerviosa, depresión, anorexia del envejecimiento) y malnutrición relacionada con enfermedad con inflamación. En este subgrupo tenemos relacionado con enfermedad aguda (pacientes críticos con infección grave, quemaduras, traumas, traumatismo craneoencefálico) o con enfermedad crónica (caquexia, EPOC, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, artritis reumatoide, obesidad sarcopénica). Subrayar la definición de caquexia, como un síndrome caracterizado por una pérdida de peso, bajo IMC y reducción de la masa y función muscular, acompañado de una enfermedad con aumento de parámetros bioquímicos que traducen un aumento de la respuesta inflamatoria; por lo que sin inflamación no podríamos hablar de caquexia. Dicha clasificación la podemos ver en la figura 1.
Figura 1: Diagnóstico diferencial de malnutrición
¿Cuáles son sus causas?
En las enfermedades tanto agudas como crónicas se produce una anorexia y malabsorción que conduce a ayuno y malabsorción, conduciendo a una respuesta inflamatoria y aumento del catabolismo relacionado con el estrés lo cual conducirá a una mayor desnutrición y a sus consecuencias (infecciones frecuentes, alteración de la función intestinal, retraso de la curación, deterioro de la función muscular).
La inflamación es un factor muy importante, subyacente, que aumenta el riesgo de desnutrición y contribuye a una peor respuesta a la terapia nutricional. Y , lo que es peor, a mayor desnutrición, mayor estrés metabólico. Esta inflamación está mediada por citoquinas (algunas son beneficiosas pero muchas otras perjudiciales produciendo anorexia, depresión, aumento gasto energético, aumento catabolismo, descienden o aumentan la resistencia a las hormonas, caquexia). Las principales respuestas metabólicas son la hiperglucemia, resistencia a insulina y degradación de proteínas.
Otras causas de desnutrición, muy importantes y que como clínicos no podemos olvidar son aquellas derivadas de la hospitalización (cambio hábitos, situación emocional reactiva, exploraciones complementarias, tratamientos quirúrgicos y farmacológicos, hostelería), del equipo médico (ayuno terapéutico, falta de valoración nutricional y de monitorización de la ingesta, dilución de responsabilidades) y de las autoridades sanitarias (falta de nutricionistas, falta de unidades de nutrición y de dietistas).
¿Cuál es la prevalencia?
Las personas mayores y sobre todo las más frágiles presentan un mayor riesgo de DRE. Existen numerosos estudios que han mostrado la prevalencia de desnutrición en ancianos según los diferentes contextos. El estudio EuroOOPS publicado en el 2008, evaluó 5.051 pacientes hospitalizados en países europeos usando la herramienta cribado NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), mostró que el 32,6 % de los pacientes hospitalizados se encontraba en riesgo de desnutrición.
Destaca un estudio llamado PREDyCES en el que se aprecia una prevalencia de desnutrición observada según el NRS-2002 fue del 23.7%. Los principales factores de riesgo asociados fueron la edad, el género, la presencia de enfermedad oncológica, diabetes mellitus, disfagia y la polimedicación. Desde el estudio PREDyCES , hace más de 10 años, se ha realizado un nuevo estudio, llamado SeDREno Study, en hospitales del norte de España con técnica de cribado el MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) y criterios GLIM en el que se ha visto un aumento en la prevalencia de la desnutrición relacionada con la enfermedad en pacientes ingresados en los últimos 10 años en paralelo con el envejecimiento de la población. En el estudio SeDReno , casi uno de cada tres pacientes está desnutrido. El mensaje que nos transmiten estos datos, es que a pesar de todos los avances en el abordaje y tratamiento, la prevalencia no ha disminuido en nuestros hospitales. Y por último, pero no por eso menos importante, hay multitud de estudios dónde se ve cómo afecta a todos los ámbitos sanitarios: atención primaria, atención especializada (40%) y residencias geriátricas.
¿Qué consecuencias tiene?
De forma global la DRE se asocia con una afectación de todos los órganos y sistemas (en la composición corporal, el músculo, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, función renal, sistema inmunitario, piel, sistema endocrino y aparato digestivo). Las alteraciones en la función de los órganos comienza con la pérdida de peso del 10% y se agravan a partir de una pérdida del 20%, y cuando alcanza una pérdida de peso de más del 35% aumentan las probabilidades de muerte.
Además, no sólo tiene consecuencias a nivel clínico sino que aumenta la estancia media, disminuye el tiempo de reingreso, disminuye la calidad de vida, supone un gran coste adicional por paciente en España. Así en el estudio PREDyCES la desnutrición hospitalaria se asoció a un incremento de la estancia hospitalaria, especialmente en aquellos pacientes que ingresaron sin desnutrición y que presentaron desnutrición al alta (15.2 vs 8.0 días; p < 0.001), con un coste adicional asociado de 5.829€ por paciente. Por lo que, se ha demostrado que invertir en nutrición, supondría un gran disminución de los gastos hospitalarios.
¿Qué podemos hacer?
Una vez planteado la gran importancia de este problema, su enorme prevalencia y las consecuencias tan devastadoras que tiene proponemos un plan de actuación su abordaje. Así, dicho plan comienza con un cribado nutricional, una valoración nutricional, terapia nutricional , monitorización de los resultados y una constante reevaluación y registro de cada uno de los pasos mencionados anteriormente. Así, se ha demostrado que con una intervención nutricional , o multimodal (incluyendo ejercicio físico y control de medio interno) podemos revertir la pérdida de masa muscular.
En la valoración nutricional a nuestros mayores, la aproximación tradicional no es de utilidad, necesitando una valoración multidimensional específica en donde la nutrición constituya uno de los pilares esenciales. Así la evaluación nutricional es una parte más de la Valoración Geriátrica Integral.
Conclusiones
1. DRE es un problema muy prevalente con consecuencias a nivel clínico, funcional y económico.
2. Afecta de forma transversal a todos los niveles sanitarios.
3. Constituye un problema infradiagnosticado, infratratado y prevenible.
4. La desnutrición se relaciona de forma muy especial con la enfermedad, siendo consecuencia de la misma y perpetuando la patología inicial, así como empeorando el pronóstico evolutivo del paciente.
5. Es fundamental unificar criterios de forma universal para su diagnóstico.
6. Se debe establecer un plan de actuación contra la desnutrición sistematizado.
7. Invertir en cuidado nutricional es invertir en la salud de nuestros pacientes, su calidad de vida y permite ahorrar costes.
Bibliografía
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2. CederholmT, et al. GLIM criterio for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 38 (2019).1e9.
3. JENSEN, Gordon L., et al. Inanición en adultos y desnutrición relacionada con la enfermedad: una propuesta para el diagnóstico basado en la etiología en el entorno de la práctica clínica del Comité de Directrices de Consenso Internacional. Revista de Nutrición Parenteral y Enteral , 2010, vol. 34, nº 2, pág. 156-159.
4. Sorensen et al., EuroOOPS: An international, multicenter study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome, Clinical Nutrition (2008)27,340-349.
5. Alvarez–HernandezJ et al., Prevalenceand costs of malnutrition in hospitalized patients; thePREDyCESStudy. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.
6. Zugasti-Murillo A et al. ,SeDREno Study-Prevalence of hospital malnutrition according to GLIM criteria, ten years after the PREDyCESstudy., Nutr Hosp 2021; 38(4):887-889.
“Parece que haya perdido la cabeza…”, “la veo demasiado dormida…”, “por las noches comienza a vociferar e intenta salir de la cama…”, “da miedo que se haga o nos haga daño. Últimamente lo vemos muy agresivo, de repente, en tan solo unos días…”
Delirar viene del latín “delirare”, que significaba literalmente “salirse del surco”. Se reconocen claramente dos elementos. El prefijo de- aporta el significado “alejarse, apartarse” y lira es “surco”.
En la fecha que da nombre al título homenajeamos un cuadro de impresionante frecuencia en la población mayor, el delirium o síndrome confusional agudo. Ahora bien, aparte de los conocedores de este término en beneficio de su profesión o cercanía a algún caso familiar, ¿cuántas personas saben que esta patología realmente existe?
Para cerrar este mes en #hablandodegeriatría hemos pedido permiso a nuestras compañeras de #Geriarte para compartir su vídeo divulgativo de lo que es el delirium, posibles causas y consecuencias, y lo más importante para cuidadores y familias, posibilidades de manejo no farmacológico. Irene y Hui ponen en marcha con este proyecto un original y moderno acercamiento a esta patología de especial relevancia e interés en geriatría y gerontología que esperamos sea de ayuda a los no familiarizados con el mundo sanitario, sean personas mayores, cuidadores, hijos/as, nietos/as, primos/as, vecinos/as…En definitiva, ciudadanos.
Siempre que lo deseéis y necesitéis, podéis dejar vuestras dudas o sugerencias justo abajo.
¡Gracias por hacer que este contenido logre mayor difusión!
Dido, reina de Cartago, perdió el sueño por la fuga imprevista de su amante Eneas. Penélope deshizo el lienzo en sus vigilias nocturnas a la espera de Ulises. Macbeth mató al sueño y fue condenado al tormento eterno por su asesinato. Y cuando Sandman fue atrapado en el mundo real, la encefalitis letárgica se propagó como un virus, arrebatando a los humanos de su mundo de ensueño. Estos y muchos otros personajes de ficción son conocidos por su dificultad para conciliar el sueño, pero la realidad supera a la imaginación: un número aún mayor de personas sufre de insomnio, especialmente entre las personas mayores.
Es conocido que el sueño experimenta cambios fisiológicos a lo largo de la vida. Sin embargo, es un error pensar que el insomnio es simplemente un resultado natural del envejecimiento. Éste genera malestar y deterioro en áreas cruciales de la persona como la social y la funcional y a menudo se asocia a otras condiciones patológicas¹. Esta creencia errónea de normalizar el insomnio por la edad, puede llevar a subestimar su impacto, y por lo tanto conducir a una falta de diagnóstico y a un tratamiento inadecuado en este grupo de edad1,2.
De hecho, entre las causas más comunes de insomnio entre las personas mayores destacan los trastornos afectivos, como la ansiedad y la depresión, pero también el uso de ciertos medicamentos, como da a conocer el artículo de Van Gastel A. en la revista Sleep Medicine Clinics publicado en 2018, donde se mencionan los fármacos de uso corriente con mayor poder somnífero.
Así mismo es muy frecuente que las personas con deterioro cognitivo y demencia no gocen de un buen descanso nocturno. Esta posible relación ha sido explorada por grandes escritores como Jorge Luis Borges que cuenta la historia del «memorioso» Funes, quien padecía de insomnio y no podía olvidar nada llevándole a perder la capacidad de pensar. Y como la literatura, también la ciencia sugiere que hay una conexión entre el insomnio y la cognición de los adultos. En una revisión sistemática publicada en 2014 por el grupo de trabajo liderado por Yaffe K. en el Lancet Neurology, se encontró que la duración del sueño, la fragmentación del mismo y los trastornos respiratorios podrían aumentar el riesgo de deterioro cognitivo. Sin embargo, aún se desconoce si los trastornos del sueño son una señal de advertencia o un factor de riesgo para la aparición o progresión de la enfermedad, siendo necesarios más estudios para aclararlo.
En la actualidad uno de los problemas más urgentes es el alivio de la angustia que genera la exasperante espera del sueño y sus consecuencias diurnas. De hecho, esto ha provocado un drástico aumento en la demanda social de fármacos para dormir. Las benzodiazepinas se han clasificado como el fármaco número uno en el tratamiento del insomnio, pero a menudo se recetan sin tener en cuenta sus efectos secundarios dañinos, como el riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo, el delirium y las caídas, especialmente en personas de edad avanzada³. La eficacia de los tratamientos farmacológicos más utilizados para el insomnio se analizó en un artículo publicado en 2021 por Wang L. et al. en Neuroscience and Biobehavioral Reviews. Según este estudio, los antagonistas de los receptores de la orexina, una novedad en el mercado estadounidense, podrían utilizarse ampliamente en adultos y personas mayores que padecen insomnio primario, incluso a largo plazo. Por otra parte, las benzodiazepinas, aunque tienen un efecto más pronunciado, deberían utilizarse con precaución por la alta incidencia de efectos indeseados.
Otro pilar del manejo del insomnio son las medidas terapéuticas generales que a menudo se pasan por alto, como son favorecer la higiene del sueño u otras no farmacológicas, el tratamiento de las comorbilidades o la revisión de los medicamentos³. Entre las medidas no-farmacológicas, la terapia cognitivo-conductual ha cobrado protagonismo en el tratamiento del insomnio de personas con trastornos mentales, como destaca el artículo de Hertenstein E. et al. publicado en la revista Sleep Medical Review en el 2022. A través de un metaanálisis, los autores argumentan que la terapia cognitivo-conductual debe considerarse como tratamiento de primera línea, especialmente en personas con depresión, trastorno de estrés postraumático y dependencia del alcohol.
En conclusión, como afirma el atormentado inventor del club de la lucha: “cuando sufres de insomnio nada parece real. Las cosas se distancian. Todo parece ser una copia de una copia de otra copia”, y la dificultad para dormir se convierte en un problema común, a caballo entre ficción y realidad. Pero las personas mayores ahora no necesitan reunirse en grupos de terapia clandestinos y desahogar a puñetazos su frustración por no dormir. Para evitarlo, desde el grupo de biblioteca de la SEMEG hemos querido resaltar algunos artículos interesantes relacionados con diferentes facetas del insomnio que han despertado nuestra curiosidad. Esperamos que estos artículos sean de utilidad para el abordaje integral de esta condición y para mejorar la calidad de vida de las personas mayores.
Recomendaciones para leer: Van Gastel A. Drug-induced insomnia and excessive sleepiness. Sleep Med Clin [Internet]. 2018;13(2):147–59. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsmc.2018.02.001
Yaffe K, Falvey CM, Hoang T. Connections between sleep and cognition in older adults. Lancet Neurol [Internet]. 2014;13(10):1017–28. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70172-3
Wang L, Pan Y, Ye C, Guo L, Luo S, Dai S, et al. A network meta-analysis of the long- and short-term efficacy of sleep medicines in adults and older adults. Neurosci Biobehav Rev [Internet]. 2021;131:489–96. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.09.035
Hertenstein E, Trinca E, Wunderlin M, Schneider CL, Züst MA, Fehér KD, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with mental disorders and comorbid insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev [Internet]. 2022;62(101597):101597. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101597
Bibliografía: 1) Brewster, G. S., Riegel, B., & Gehrman, P. R. (2018). Insomnia in the older adult. Sleep Medicine Clinics, 13(1), 13–19. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2017.09.002
2) Cepero-Pérez I, González-García M, González-García O, Conde-Cueto T. Trastornos del sueño en adulto mayor. Actualización diagnóstica y terapéutica. Medisur [revista en Internet]. 2020 [citado 2020 May 26]; 8(1):[aprox. 13 p.]. Disponible en: http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/4334
3) Sateia, M. J., Buysse, D. J., Krystal, A. D., Neubauer, D. N., & Heald, J. L. (2017). Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine: JCSM: Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 13(2), 307–349. https://doi.org/10.5664/jcsm.6470
Clarissa Catalano,
Médico interno residente de geriatría de 3er año del Consorci sanitari Alt Penedes i Garraf.
Hace unas semanas leí por casualidad un articulo en el NEJM que me hizo reflexionar. No por tratarse de informacion nueva que pudiera cambiar la vida de mis pacientes, sino porque el caso expuesto resonó muy cerca de mi propia experiencia.
En dicho artículo, David, un varón joven para nuestros parámetros geriátricos, ingresó en su hospital de referencia con una neumonía aspirativa, con los antecedentes de disfagia y epilepsia. Lo esperable en un paciente como este, de unos 45 años, hubiera sido un esfuerzo terapéutico focalizado no solo en la neumonía sino también en la nutrición. Sin embargo, David fue dado de alta sin soporte nutricional y en situación de disfagia grave. El motivo por el que esto sucedió es que David padecía una discapacidad intelectual y el equipo médico que lo atendó asumió, sin contrastarlo con sus familiares y cuidadores principales, que el paciente tenía una calidad de vida pobre y por tanto el mejor abordaje eran unos cuidados paliativos que, además, no se organizaron adecuadamente, con el consecuente estrés y trauma emocional para la familia y el propio paciente.
Estoy convencida de que esta historia nos suena a todos porque constantemente nos encontramos casos similares en el entorno geriátrico: al paciente se le asume una incapacidad funcional y una calidad de vida limitadas por el simple hecho de ser anciano o por tener en sus historias clínicas unos diagnósticos determinados; como puede ser una demencia o ser frágil. Esto me parece particularmente importante cuando, además, estos diagnósticos son realizados a menudo por personas que no tienen la cualificación necesaria para hacerlos de forma reglada y segura. Los geriatras sabemos que la fragilidad es un continuum dinámico y que se precisa de una Valoración Geriátrica Integral a la hora de recomendar un tratamiento a un paciente anciano frágil. Sin embargo, en entornos en los que el concepto de fragilidad (malentendido como discapacidad functional grave) se ha instalado fuertemente en el imaginario médico, la etiqueta de paciente frágil se convierte por arte de biribirloque en un diagnóstico de terminalidad, en una indicación directa para el manejo sintomático y paliativo.
Un diagnóstico que debería ayudarnos a la toma de decisiones y a luchar contra el ageismo se convierte en una lacra para estos pacientes. Una vez establecida la etiqueta de frágil por el simple hecho de aplicar una Clinical Frailty Scale visual o de que el facultativo que le atiende asuma que como tiene 85 o 90 años el paciente es fragil per se, no hay quien se lo quite.
En España nos encontramos en un momento en que tenemos una ventana de oportunidad para evitar que esto se reproduzca en nuestro sistema, ya que nuestra especialidad y nuestros conceptos propios no están tan extendidos como en otros países. Educar en las diferencias entre fragilidad y dependencia, luchar contra el ageismo y el abandono terapéutico de nuestros pacientes es fundamental para conseguir una sanidad y una sociedad más justa para con los mayores. No permitamos que ser frágil o tener una demencia sean excusas para el ableismo rampante; no dejemos que una actitud paternalista mal entendida decida por nuestros pacientes qué es para ellos la calidad de vida. Está en nuestras manos ser diferentes, hacerlo mejor, y que haya menos historias como las de David.
Por Real Rodeles del Pozo, pionera de la enfermería geriátrica y paliativa.
Me resulta difícil ponerme a describir mi vida profesional, que ha sido un bonito viaje con pequeños accidentes resueltos. Comencé tras terminar séptimo y reválida, así se llamaba una de las formas de acceso a la universidad en esa época. Dejé con 19 años mi ciudad natal, Tudela, para ingresar en 1969 en la escuela de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid. Tras un año de anécdotas y adaptación, en 1970 se puso en marcha la nueva unidad de Geriatría dirigida por los doctores Salgado y Guillén, algo novedoso donde estudié, con mi juventud y mis ganas, ayudando a cuidar de los mayores y de sus necesidades. Debéis de entender que en aquella época no había un envejecimiento poblacional como ahora y esta unidad no era de los focos prioritarios de desarrollo médico como puede ser ahora. ¿Qué comenzamos a implementar? Metodologías que ahora seguro que son básicas o esenciales, evitando tanta visita médica “de herodes a Pilatos”, utilizando la ternura como el mejor genérico y trabajando en equipo para avanzar hacia un objetivo común, el bienestar de las personas mayores.
Después de esa grata experiencia de aprendizaje y continuando mi formación permanente y constante para nunca quedar desfasada, en especial habilidades en comunicación con el paciente y mejoras en cuidados y curas, continué mi desempeño profesional en diferentes ámbitos de la sanidad pública española ocupando, tanto puestos de responsabilidad en centros de especialidades, como en la atención primaria ambulatoria. A finales de la década de los 90 cursé un Máster en Geronto-geriatría en la Universidad Autónoma de Barcelona que me permitió ampliar la esencia de mi formación primaria y mi aprendizaje profesional. Descubrí a la persona paciente a tratar como un ser bio-psico-social y espiritual, un enfoque 360° a la hora de la relación cuidado afectiva.
Desde entonces seguí mi trayectoria profesional con ese importante bagaje que me vino fenomenal a la hora de afrontar uno de mis últimos retos profesionales en activo, dejar la atención de medicina familiar y liderar el despliegue en Zaragoza de los cuidados paliativos domiciliarios en 1999. Poner en marcha esa categoría de cuidados, todavía poco conocidos y a veces “temidos” entonces, fue clave para mejorar la experiencia de los pacientes en esa fase terminal de sus enfermedades, porque poníamos a la persona en el centro de la praxis, respetando su integridad, siendo lo más importante del proceso de curas y cuidados y, sobre todo, escuchando al paciente y a su familia en el final de su vida. Para mí, puedo afirmar con orgullo que es una de las delicias que confiere mi función de enfermera cuidadora.
Por resumir y no alargarme mucho, podría decir que con un poco de cariño y con ganas de estar permanentemente en formación para actualizarme en tendencias, novedades clínicas y formas de relación y comunicación, podéis ver la labor que durante más de 40 años he realizado desde la humildad, pero con excelencia y siempre volcada en el paciente.
hablandodegeriatria 