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Por qué lo llaman VIMA cuando quieren decir valoración geriátrica

Últimamente estoy menos tiempo por las redes y dedicando más tiempo a otras cosas, entre ello a leer comics o tebeos, como queráis llamarlos. Sí que podría quedar bien y decir que estoy leyendo alguno de los comics o novelas gráficas recomendados en este mismo blog sobre patografía o algunos recomendados por el gran grupo de medicina gráfica. Pero no, estoy leyendo “pijameros”, que entretengan sin más, aunque incluso en estos se puede aprender algo de medicina.

No penséis que os voy a traer lo último de los comics, soy un novato en este mundillo, para ello están otros. Pero no he podido evitar pensar en un gran comic que justo acabo de leer, cuando he leído la recomendación recién salida del horno de la SEMI sobre la valoración integral y multidimensional del paciente anciano hospitalizado (VIMA), coordinado por un gran profesional como es @ivmaroto_nacho. Y es que nada más leerlo me vino la siguiente imagen (por cierto no dejéis de leer el tebeo, es buenísimo). 

VI(IIIIIILLLL)MA

Y por qué esta imagen. Porque así me he sentido, como el Pedro Picapiedra de la serie de la tele, que no para de chillar porque le han echado de su propia casa.

Y es que en “los Picapiedra” cuentan la historia de “nuestra sociedad” a través de la prehistoria. Mientras que en el grupo de paciente pluripatológico y edad avanzada de la SEMI hacen al revés, “crean” un nuevo concepto olvidando toda la historia.

Y es que la VIMA es la valoración geriátrica de toda la vida. Y no es que lo diga yo, lo dicen ellos mismos viendo las referencias que usan.

Comprenhensive geriatric assessment = Valoración geriátrica integral

Pero enfada que cambien el nombre. Imaginad, como dice una gran geriatra, que hubieran hablado de la importancia de la auscultación en el COVID, llamando al fonendo con otro nombre, es insensato. Cambiar de nombre hace que parezca no sólo que se crea algo nuevo, que es totalmente falso. Sino que también menosprecia el trabajo de muchos sanitarios, muchos de los cuales han sido y son internistas, que al igual que creo los profesionales de este grupo, han dado un paso adelante para mejorar la atención de los mayores hospitalizados.

Y es que el intento de mejorar la asistencia clínica de los mayores ya tiene una existencia larga, desde que en los años 40, la dra Marjorie Warren creó el germen de la “geriatría”, o hacia los 70 cuando el doctor Salgado Alba trajo esta forma de trabajar a España copiándolo y reconociendo a sus maestros. Sin olvidar a muchos de los médicos que están intentando extender la importancia de una buena atención clínica a las personas mayores, no sólo en Europa, EEUU e Hispanoamérica.

Y tienen razón en que la valoración geriátrica es importante y es buena, porque hay estudios de metaanálisis que demuestran los beneficios de esta valoración geriátrica, como bien describieron Rubenstein o Stuck, que ni siquiera son citados. Pero no sólo la valoración geriátrica es buena, sino que la forma de trabajar en geriatría que después “recomiendan” también lo es como bien han demostrado Fox et al, y los “no muy lejanos” drs Baztán, Suárez García, López Arrieta, entre otros.

El trabajo en geriatría es muy fácil, y a la vez muy difícil

Y por qué es tan importante esta valoración geriátrica, porque es la HERRAMIENTA TECNOLÓGICA más barata y de mejor resolución que disponemos con nuestros mayores. Sin embargo está infrautilizada, así que bienvenida las recomendaciones del grupo de cronicidad de la SEMI para que se use.

La valoración geriátrica es la herramienta tecnológica más barata y de mejor resolución existente en la hospitalización de las personas mayores

Porque no dudamos en el caso de oír unos crepitantes el pedir una placa de tórax para saber si lo que oímos son por insuficiencia cardiaca o por neumonía. Ni tampoco dudamos en pedir un Tc craneal o escáner, para saber si la parálisis del cuerpo que vemos es por un infarto, un tumor o por un sangrado entre otras cosas. Pues lo mismo pasa con la valoración geriátrica, no debemos de dudar en usarla. Porque nos ayudará a saber cómo estaba esa persona antes de ingresar, siendo nuestra obligación, el intentar que la persona vuelva lo más parecido a su situación previa, produciendo que la hospitalización cause el menor daño posible.  

Y cuál es el problema. Que como bien nos cuenta el dr Rodríguez-Molinero los médicos tenemos muy mal ojo clínico con los mayores, nos lo imaginamos mucho peor de lo que están, produciendo limitaciones a la hora de diagnosticar y tratar. Así que la valoración geriátrica evita hacer mala medicina con nuestros mayores. Porque   al igual que con un sodio de 160 no dudamos en no dar un alta hospitalaria, pues con una buena valoración hace que conozcamos a la persona y evitemos dar un alta no adecuada, con lo que ello conlleva.

Así que bienvenido todo aquel a expresar las bondades de la valoración geriátrica, porque somos pocos los médicos especialistas en geriatría, es más ni siquiera estamos en todas las comunidades autónomas. Así que se expanda la forma de trabajar en geriatría no es bueno, es buenísimo para las personas mayores. Pero lo único llamadlo por su propio nombre VALORACIÓN GERIÁTRICA, así en mayúscula y negrita. Sino se pierde el respeto a los que han sido nuestros maestros, y a los maestros de nuestros maestros. Porque como un médico sabio dijo una vez, la obligación de un médico en formación, y todos lo somos, es buscar a sus maestros, a lo que yo añado RECONOCERLO Y AGRADECERLO.

Busquen su mentor, su maestro. Aprendan el auténtico significado de la medicina y no pierdan de vista que desde nuestra posición como sanitarios, el objetivo final de nuestra actividad, es el paciente, la persona.

Porque si no en lugar de “amar y respetar” a sus maestros, van a quedarse con la parte superficial de la profesión.

Bibliografía

Vallejo Maroto I et al. Recomendaciones sobre la valoración integral y multidimensional del anciano hospitalizado. Posicionamiento de la Sociedad Española de Medicina Interna,
Revista Clínica Española, 2020,ISSN 0014-2565, https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.10.003.

Rubenstein LZ, Abrass IB, Kane RL. Improved care for patients on a new geriatric evaluation unit. J Am Geriatr Soc. 1981 Nov;29(11):531-6. doi: 10.1111/j.1532-5415.1981.tb03357.x. PMID: 7299012.

Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993 Oct 23;342(8878):1032-6. doi: 10.1016/0140-6736(93)92884-v. PMID: 8105269.

Fox MT, Persaud M, Maimets I, et al. Effectiveness of acute geriatric unit care using acute care for elders components: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2012;60(12):2237-2245. doi:10.1111/jgs.12028

Baztán JJ, Suárez-García FM, López-Arrieta J, Rodríguez-Mañas L, Rodríguez-Artalejo F. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis. BMJ. 2009 Jan 22;338:b50. doi: 10.1136/bmj.b50. PMID: 19164393; PMCID: PMC2769066.

Rodríguez-Molinero, Alejandro & López-Diéguez, María & Tabuenca, Ana & Cruz, Juan & Banegas, José. (2010). Physicians’ impression on the elders’ functionality influences decision making for emergency care. The American journal of emergency medicine. 28. 757-65. 10.1016/j.ajem.2009.03.016.

Rodríguez-Molinero, Alejandro & López-Diéguez, María & Medina, Iñaki & Tabuenca, Ana & Cruz, Juan & Banegas, José. (2010). Evaluación cognitiva de los pacientes ancianos en el servicio de urgencias: Comparación entre instrumentos estándar, historia clínica y la percepción de los médicos. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 45. 10.1016/j.regg.2010.02.009.

Rodríguez-Molinero, A., López-Diéguez, M., Tabuenca, A.I. et al. Functional assessment of older patients in the emergency department: comparison between standard instruments, medical records and physicians’ perceptions. BMC Geriatr 6, 13 (2006). https://doi.org/10.1186/1471-2318-6-13

Algunas de las aportaciones de ilustres geriatras a través de twitter han sido

Feliz navidad ¿para todos?

Otros años la entrada del blog de Navidad ha sido para recordar o recomendar algo cultural, pero en este año tan raro, la felicitación también es rara.

Esta entrada está dedicada a todas las personas mayores que viven en una residencia, así como a sus familiares y a los trabajadores de estos centros, que aunque no creáis también estamos sufriendo.

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Saber la última, aplicar la anteúltima

Hay veces que uno empieza a escribir algo, y a mitad de la entrada se cruza algo. Una entrada de una gran colaboradora que no puedes dejar pasar, o una conversación que te hace cambiar lo que estás escribiendo. Y nunca sabes si haces bien en cambiar o no, pero lo tienes que hacer. Y esto es lo que ha pasado con una entrada que salió y que no tenía sentido. O eso espero que os hayáis dado cuenta los que nos seguís. Y es que “Ana la superfisio”, ha hecho cambiarla de pies a cabeza. Y lo típico, en vez de dar a guardar, dí a publicar.


¿Y tan importante era esa conversación para cambiar todo?. Pues sí, porque “sólo” tiene que ver con lo que “hacemos/hemos estado haciendo/hemos hecho” en la hospitalización con las personas mayores.

Y es que hace relativamente poco, y a la vez una eternidad, que hablando con una gran compañera, como es Ana la superfisio, te das cuanta que no eres raro por lo que piensas. Porque esa otra persona, en sólo cinco minutos, te está diciendo lo mismo que llevas tiempo pensando.

Y es que en muchas especialidades sanitarias, pero sobre todo en geriatría, es muy difícil el balance entre iatrogenia (pasarse de hacer cosas sin ningún objetivo curativo) y nihilismo (no hacer lo suficiente). Pero esto no sólo es un arte, sino que también es una ciencia. Y más ahora con todo lo que está “cayendo”.

Pero es que además, hace nada he leído un artículo sobre “la medicina sensible”, donde se planteaban esto mismo, que es la inutilidad de nuestras acciones en este periodo COVID. Sí, lo leéis bien, inutilidad. Se está viendo que todos nuestros intentos terapeúticos con “supertecnología farmaceútica”, lo único que están consiguiendo son fracaso tras fracaso.

Pero esto de la medicina sensible como decía es todo una ciencia. Y aunque parezca algo sencillo, como este mismo artículo dice, esto no es tan fácil. Sobretodo ante esto que nos acontece, que nos ha obligado a actuar a la desesperada para intentar que “el maldito bicho” haga el menor daño posible. Así que nos hemos lanzado a una carrera donde todos nos hemos puesto a conocer y aplicar lo último que leemos, o que pensamos que puede servir, usando todo tipo de medicamentos que deseamos que sean “el tratamiento definitivo”, olvidándonos de los cuidados habituales. Y sí, nos hemos olvidado de la importancia de los buenos cuidados que hacíamos que nos ayudaban entre ellos a conseguir que la hospitalización sea “lo menos dañina” posible, o al menos en mi campo, el de la geriatría.

Tratar la COVID es importante, pero evitar las consecuencias negativas de los ingresos en las personas mayores es aún más importante

En una persona joven hacer que la hospitalización no sea “dañina” es fácil, porque no suele haber otras enfermedades o complicaciones que compliquen la hospitalización. Pero en las personas mayores hospitalizadas, si ya de por si la hospitalización “ordinaria” tenía sus complicaciones habituales como el delirium/síndrome confusional, o el deterioro funcional/discapacidad iatrogénica nosocomial, ahora estamos muchísimo peor. Con el cierre de los hospitales a los familiares y la menor presencia de los profesionales, ya sea por la gran sobrecarga laboral, ya sea por desvío de profesionales a unidades con una gran sobrecarga, como las UCIs, o por, no vamos tampoco a mentir, la necesidad de estar el mínimo tiempo posible para disminuir el riesgo de contagio, hacen que los ingresos sean no posiblemente malos, como eran antes, sino que a parecer de algunos/muchos catastróficos.

El fin principal de la geriatría es que no se tenga que usar esto tras una enfermedad aguda

Y no creáis que estamos contentos con lo que sucede. La prueba es que si a lo largo de estas semanas no he oído de mí o de alguna compañera, incluída Ana,  “esto es una p… m…..” más de 20 veces al día, no lo hemos dicho ninguna. Y es que lo dices/oyes cuando te lo dice una compañera enfermera cuando te dice que hay que “explicar por teléfono” que tenemos que sujetar a Manuela porque ya ha estado a punto de caerse 10 veces al salir de la habitación mal calzada y estar resbalándose, y no puede haber un familiar acompañándola. Con lo cual no sólo estamos haciendo que esté más nerviosa, sino que estamos haciendo que ande peor, y con ello que su estancia se alargue. Con todo lo que conlleva. Y te lo vuelve a decir cuando Manuela a la que has tenido que poner una sujeción, está chillando, porque no entiende por qué le tienen sujeta. Entonces tu compañera de fisioterapia suelta “p… m…..” cuando le pides ayuda para intentar que no pierda el andar Manuela, que no sabe dónde está. Y lo primero que te dice la superfisio, con toda la razón y toda la evidencia científica, es que la sujeción no va a ayudar a la situación. Pero no sólo eso, sino que además te dice que necesitaría enseñar al familiar una serie de ejercicios para que Manuela los hiciera a lo largo del día. Es decir, sólo escuchas “p…m…..”.

Pero no sólo lo escuchas con Manuela, también con Juan, que está en aislamiento respiratorio y débil por una neumonía COVID que no entiende que no dejemos venir a su familia. Ni tampoco la familia lo entiende. Y su hijo lo lleva tan mal, como es lógico, que está llamando continuamente para saber como está su padre. O de Segis que se está muriendo por un infarto cerebral, y sus familiares tienen miedo de venir al hospital “y coger la COVID”. O de Jana, que se pasa todo el día llorando porque no tiene a su marido a su lado. O de Lluis, que se está recuperando, y la habitación se le hace muy pequeña para coger fuerza y poder hacer las escaleras que tanto necesita para volver a su tercero sin ascensor. Y de muchos más.

Así que como decía mi compañera en una anterior entrada, quizás no sea el momento de descubrir América, sino de volver a aplicar una gran frase de una de mis maestras internistas, “saber la última y aplicar la anteúltima”.

Y es que quizás sea un buen momento para aplicar la ciencia de la geriatría, que sí ha demostrado eficiencia. Y hacer cosas tan fáciles, y a la vez tan difíciles ahora, como hacer que la persona hospitalizada se levante, se vista, se mueva y facilitemos la movilización precoz, y salgan de la habitación (aunque sea con mascarilla) lo antes posible. O por qué no evitar el delirium o síndrome confusional con el acompañamiento y apoyo familiar.

Se puede conseguir, es más se ha demostrado que se puede conseguir.

En tiempos difíciles como los de ahora con la COVID es cuando más hace falta aplicar la ciencia de la geriatría

Y sí, la COVID es importante, pero no sólo existe la COVID. Y en los mayores es que además aún siguen existiendo muchas complicaciones, que por evitar “males mayores” puede ser que nos olvidemos de ellas. Pero para eso estamos, para intentar aplicar la anteúltima. Lo único que necesitamos ahora es un poco más de ayuda para aplicarlo. No sólo ayudando dentro del hospital, sino también ayudando a que no se nos vuelva a ir de las manos, por segunda, o ya tercera vez.

La lucha contra la COVID es cosa de todos, sobretodo de estos

Bibliografía

Seymour CW, McCreary EK, Stegenga J. Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020;324(18):1827–1828. doi:10.1001/jama.2020.20271

Así nos empezamos a preparar para la 3ª, 4ª o la ola que siga

Eutanasia vs cuidados paliativos, que cansino

Igual esta entrada está algo “pasada de moda”. Pero en los meses de Noviembre suelo hablar de cosas relacionadas con “la muerte”. Ahora por cuestiones por las que no tengo mucho tiempo para redes sociales me he guardado una respuesta para aquí, para hacerlo con más calma. Y es que ya hace un par de meses volvió a rebrotar un debate en twitter a raíz de uno de los trámites legales sobre la ley de eutanasia.

Ya expliqué mi posición personal de estar a favor de la legalización de esta ley. Y como bien decían algunos en internet este septiembre, yo también me sumo al cansancio de mezclar en un debate “de combate a todo o nada” a la eutanasia contra los cuidados paliativos. Así un debate que da para mucho más, en algo que deberían ir de la mano, se convierte en una “lucha fratricida” sin sentido y que hace que no hablemos del fondo de la cuestión.

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Covid o no covid, ¿Esa es la cuestión?

Sola, en la habitación, Mercedes ve pasar las horas a través de una ventana sin vistas. Unas horas extrañas, que parecen trascurrir a su propio ritmo, sin ningún reloj que las guie. Horas que se convierten en noches que mueren en días. Solo las chicas disfrazadas rompen la monotonía, con sus entradas enérgicas, trayendo bandejas, aseándola, dándole las pastillas. Siempre ataviadas con esos extraños plásticos, donde solo queda un borrador de mirada tras ellos. Se oyen palabras, pero no hay sonrisas.  En una se esas horas, en un preciso minuto, Mercedes deja de esperar. Ya no sabe a qué espera, no lo recuerda. Entra una muchacha sin plásticos, solo con la cara tapada “Ya está Mercedes, ya puedes salir”. Le tiende la mano. “Vamos, ven a la sala, ya no hace falta que estés en la habitación. La prueba ha salido bien. No tienes coronavirus”. Mercedes la mira sin comprender. Intenta levantarse.  Da un par de pasos.  Pero parece que las horas en la habitación han sido caprichosas y se han encariñado de los pasos de Mercedes, llevándoselos. Al menos por un tiempo.

Mercedes sale de la habitación, solo era un aislamiento preventivo. Un día o dos para nosotros. Para ella; un mundo. Sale sí, pero la estancia no ha sido gratuita. Necesita ayuda para caminar y no tiene ni la más remota idea de dónde está.

Fuimos cautos aislándola. Debemos serlo. Debemos protegernos y proteger, nadie lo duda. Pero a veces tengo la sensación de que el covid no solo nos está pasando factura en si mismo. También pasa factura “el por si acaso covid”. Y también el “todo es covid”. Porque antes de todo esto, antes de que nos viéramos arrastrados por esta vorágine, éramos otra cosa.  

Nuestra principal preocupación era recuperar, preservar. Mantener la reserva cognitiva y la función. ¿No era nuestro principal objetivo rehabilitar? ¿Estabilizar? Y ahora demasiado frecuentemente les pedimos a unas personas muy frágiles, unas personas que ya han soportado un confinamiento largo, que de nuevo estén solos, sin estímulos. Quietos. Aislados.

¿No se nos está olvidando el objetivo de nuestra profesión? ¿No nos estamos dejando arrastrar? No tengo soluciones mágicas.  Quizás ahora, más que nunca, es tiempo de ser creativos…o no tanto. Porque quizás con cuatro cosas prácticas, sin descubrir América, podamos mejorar la situación.  ¿Qué podríamos hacer?  

– Mantener una correcta iluminación en la habitación, natural mientras sea posible.

– Medidas para favorecer la orientación como tener un reloj y un calendario cerca, visibles.

– Facilitar la comunicación con la familia, de forma directa o indirecta, mediante llamadas o preferiblemente videollamadas.

– Mantener a cada persona estimulada y a su vez entretenida: una radio, un libro, pasatiempos o una revista. Si está en nuestras manos podemos elaborar una pequeña carpeta con ejercicios de estimulación cognitiva individualizados para cada uno.

– Mantener la funcionalidad. Micción programada. Incentivar la movilidad. Quizás al aprovechar las entradas para otras cuestiones, sin consumir más EPIs ni aumentar la exposición, podemos intentar que la persona deambule acompañada por la habitación.

– Personalizar un poco la estancia; traer algún objeto personal, algunas fotografías, recuerdos…

– Podemos establecer un organigrama diario, de forma que haya unos tempos dedicados a cada actividad, para dar consistencia al día a día.  A su vez esto ayudará a que cada miembro del equipo sepa cuál es su papel, cuál es su intervención.

Quizás podamos crear puentes entre seguridad y miedo. Entre proteger y encerrar. Al fin y al cabo, entre lo que fuimos y lo que somos.

¿Se te ocurre a ti algo?  Esa es la cuestión.

Esa es la #preguntamaliciosa.

Leire Narvaiza Grau

Ley de dependencia: una prioridad

Este mes se celebran los 11 años y medio de, quizás, la ley que más ha impactado en el mundo de la geriatría, y que en su momento se considero pionera y prioritaria.

Sí, estamos hablando de la ley de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia o LAPAD, ley 39/2006, del 14 de diciembre de 2006, o que todos conocemos como “LEY DE LA DEPENDENCIA”.

Con esta ley se reconoció por primera vez como derecho el recibir una atención por parte del estado de aquellas personas más vulnerables, independientemente de su edad.

Sí que con esta ley, al menos en Cataluña, se ha conseguido favorecer altas de centros sociosanitarios, es decir hospitales de primer nivel, con camas de larga estancia o de recuperación funcional (llámalo UME o convalecencia). Pero no podemos perder de vista que los tiempos que conlleva el proceso son muy lentos.

recortes dependencia

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Reinicio de una historia

Una vez que ya he terminado de ver TGW (los seriefilos ya sábreis a que me refiero), Breaking bad (lo sé, he tardado mucho, demasiado, diría yo en disfrutar de esta serie) y sólo me queda Juego de Tronos para disfrutar de las GRANDES series (las opiniones personales, son eso, personales), he decidido retomar este blog, con la inestimable ayuda de los de siempre.

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