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La valoración geriátrica, ahora más que nunca

En la última entrada os hablé de reconocer a “mis maestros” la creación de algo tan útil como es la evaluación geriátrica. Pero ahora que comienza, o ya estamos metidos de llenos en la tercera ola, creo que por fin llego a tiempo a escribir algo de lo que tenía ganas hace tiempo.

Y es que ha habido mucha preocupación y jaleo con lo de los ingresos hospitalarios y las residencias. Es más, hasta amnistía internacional publicó un documento en diciembre recogiendo esto.

Un documento para leer

No penséis que esto de las residencias sólo ha pasado aquí. Sólo hay que echar un vistazo a las noticias o prensa científica internacional, para ver que ha sido similar el desastre. Por ejemplo en Canadá sólo el 11% de los casos que hubo fueron en residencias, pero con una mortalidad altísima (el 73% de todos los muertos). Esto da idea de lo horrible que es esta enfermedad en estos centros.

Pero lo que también os quiero decir es que los recursos sanitarios son escasos, y por eso hay que “escoger”. Porque os pregunto, si tú con 20, 30 (sí digo 20 o 30 años), 40, 50, 60 años que tienes COVID y lo tiene también tu pareja, tu hermano y tu padre, y te digo que sólo hay una cama de UCI, a quién escoges.

Porque sí hay gente de 20-30 años con COVID en las UCIs, y sí las camas de UCI no son infinitas. Pues entonces si te digo que por respeto a la edad y a que la ambulancia ha llegado antes esa cama va para tu padre de 70 u 80 años, qué dirías. Pues eso es lo que se han tenido y tienen que plantearse diariamente los intensivistas. Así que para evitar esto “pórtate bien” y cumple las recomendaciones para evitar la COVID19. Así conseguirás que no tengamos que ponernos en el dilema de escoger.

Pero como bien dice el tuit previo, también os digo que a veces también no están indicados usar los recursos hospitalarios. Sí, no está indicado el uso de recursos hospitalarios. Y me refiero no sólo a las UCIs, sino incluso a la hospitalización en si misma. Pero no lo digo ahora por lo de la COVID, sino que antes de esta pandemia ya no estaba indicado en muchas ocasiones.

Y esto no tiene que ver con la edad, sino por su situación clínica, funcional, mental y social. Es decir, lo que consigo saber a través de la valoración geriátrica. Pero también es importante porque gracias a esa valoración geriátrica quizás sé que el padre de 80 años tiene más indicación de esa cama de hospitalización o de UCI que el hijo de 50 años. Sobretodo cuando las cosas se ponen feas como se están volviendo a poner.

Da miedito ver hasta donde puede llegar a subir

Sí que con la pandemia se ha puesto de moda una escala de valoración de fragilidad llamada CFS, que ya tiene unos cuantos años, y que puede ayudar de forma rápida y visual. Es más es una escala que ya era conocida y usada en las UCIs (referencia 1,2), y en otras especialidades (referencia 3)

Como veis la CFS es “muy fácil”, sólo hay que hacerla bien

Pero para hacer una valoración lo importante no es dar las cosas por hecho, sino que hay que preguntar porque como os decía en la última entrada, tenemos mal “ojo clínico” con los mayores.

Y muchos diréis que esto de usar escalas para decidir, es para “quitarnos” la culpa. Que es autoprotección. Pero no, es ciencia, es lo que vemos y usamos diariamente. Y es que gracias a la ciencia sabemos que la supervivencia al año de una persona mayor ingresada tras una UCI es alrededor del 46% (4). Podréis decir que es mucho, pero no lo es tanto cuando la supervivencia esperada a los 80 años es de hasta 10 años. Es decir que alguien que llega a los 80 años, es bastante probable que llegue hasta los 90.

Pero no sólo la edad de por sí es importante, sino que la edad “mal llevada” lo es más. Y es que se sabe que las personas mayores frágiles, tienen una peor respuesta al ingreso a la UCI que las no frágiles (referencia 2 y 5). Y por frágil, como bien dice la escala CFS no os imaginéis a la persona en silla de ruedas, que no reconoce a sus familiares. Esa persona no sólo es dependiente, sino que probablemente ya se puede considerar que está incluso en fase terminal. Y no es algo que se diga ahora por la pandemia, sino que es algo que ya está reconocido hace años. Con frágil nos referimos al CFS 5, una persona que bien vive sola, pero que ya necesita algo de ayuda, aunque sea mínima, aunque sea para apañarse con la medicación. Porque la fragilidad digamos que es el riesgo de tener que necesitar gran ayuda de otra persona si le sucede algo.

Así que en una enfermedad como la COVID, en que una primera no fue ola sino tsunami, y en la que ahora se ve que la mayor parte de los intentos terapeúticos fueron un fiasco, ahora que ya estamos de llenos en la tercera ola igual de inclemente que la primera, quizás puede volver a suceder el llanto por las residencias.

Ahora estamos “más organizados y protegidos”, pero está pasando igual que en la primera ola, que residencias y centros similares donde entra la COVID, más vale prepararse para un requiem, como por desgracia estoy viviendo muy de cerca.

Así que el trabajo que se hizo en la primera ola de organización, de planificación y adecuación de cuidados, es decir de un buen trabajo en geriatría, son igual de válidos que entonces. Y es que cuando los tratamientos sí que han ido cambiado continuamente, hasta dejarse de usar casi todos salvo una medicación que se puede dar por boca como son los corticoides y el apoyo de oxígeno, y poco más, mal vamos.

Sin embargo estas medidas de preparación previa, que se basan en una buen trabajo y valoración geriátrica, siguen siendo igual de válidas. Para ello hay que hablar con las personas con tiento, y con las familias a tumba abierta, porque como bien dice las siguientes recomendaciones de muchas entidades científicas (7) han sido, son y serán decisiones difíciles.

Cuando muchas sociedades científicas se ponen tan pronto de acuerdo es por algo, porque la situación es muy mala. Lo malo es que es igual de válido que hace casi un año

Pero mejor que las sepamos de antemano, porque por desgracia no podemos obviar que la COVID actúa de forma horrorosa con nuestros mayores, ante lo cuál poco podemos hacer ni siquiera dentro de los hospitales. Es más si el tratamiento es una pastilla por boca y un poco de oxigeno que también se puede poner en una residencia, por qué ir a un hospital cuando están que ya no dan más de sí. Y si son muy frágiles, como ocurre muchísimas veces con las personas que viven en las residencias, pues aún la duda de trasladar aumenta mucho más. Así que cuando todo esto pasa en las personas mayores frágiles, donde sigue siendo igual de horrendo si caes enfermo, como veo de primera mano, te piensas que sólo nos queda cuidar y nuestro “primum non nocere”, “primero no hacer daño”, o lo que es lo mismo ante esta enfermedad, que no sufra.

Cuál es el problema, que no solo se ponen los mayores que viven en las residencias enfermos, sino también sus cuidadores, los trabajadores. Porque como bien dice una gran compañera enfermera y experta en psicogeriatría, ahora misma en cama con 39.5ºC por el maldito bicho, que como bien dice “estaba esperando resignadamente a que esto sucediera”. Porque cuando se trabaja en una residencia o en una unidad de psicogeriatría, donde las personas no entienden de espacios, mascarillas, higiene, ni de no dar besos o abrazar, pues uno sabe que se va a contagiar. Porque es muy difícil o casi imposible que el bicho no entre en estas unidades, a no ser que haya un buen aislamiento social total, del que tampoco creo que los trabajadores y residentes tengan que sufrirlo, cuando gran parte de la gente pasa del tema. El problema es ahora quién la substituye en su papel, que a día de hoy no es importante, sino vital.

Así que no esperes que la vacuna sea efectiva, además con todo esto de la variante inglesa a saber lo que pasa. Quizás es mejor no tener que escoger entre tú o tu hermano, tu pareja y tu padre quien se queda la última cama de UCI. O tener que decidir si es trasladable al hospital tu padre que vive en una residencia. O peor aún, tener que escuchar que el escaso tratamiento del que disponemos no es eficaz, como sigue siendo habitual, y tienes que oir que tu padre se está muriendo. Quizás es más rentable hacer caso. Ponte la mascarilla, lávate las manos, mantén la distancia social, limita tu burbuja social y no creas que no es para tanto o esto es un invento chino, porque “el que con fuego juega, con fuego se quema”.

Bibliografía

  1. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):489-95. doi: 10.1503/cmaj.050051. PMID: 16129869; PMCID: PMC1188185.
  2. Flaatten H et al; VIP1 study group. The impact of frailty on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients (≥ 80 years). Intensive Care Med. 2017 Dec;43(12):1820-1828. doi: 10.1007/s00134-017-4940-8. Epub 2017 Sep 21. PMID: 28936626.
  3. Díez-Villanueva P et al. Recomendaciones de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología para la valoración de la fragilidad en el anciano con cardiopatía. Rev Española Cardiol. doi:10.1016/j.recesp.2018.06.015
  4. Dempsey G, Hungerford D, McHale P, McGarey L, Benison E, Morton B. Long term outcomes for elderly patients after emergency intensive care admission: A cohort study. PLoS One. 2020 Oct 29;15(10):e0241244. doi: 10.1371/journal.pone.0241244. PMID: 33119649; PMCID: PMC7595304.
  5. Guidet B et al; VIP2 study group. The contribution of frailty, cognition, activity of daily life and comorbidities on outcome in acutely admitted patients over 80 years in European ICUs: the VIP2 study. Intensive Care Med. 2020 Jan;46(1):57-69. doi: 10.1007/s00134-019-05853-1. Epub 2019 Nov 29. PMID: 31784798; PMCID: PMC7223711.
  6. Gómez-Batiste X et al. Identificación de personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa en servicios sanitarios y sociales: elaboración del instrumento NECPAL CCOMS-ICO(©) [Identification of people with chronic advanced diseases and need of palliative care in sociosanitary services: elaboration of the NECPAL CCOMS-ICO© tool]. Med Clin (Barc). 2013 Mar 16;140(6):241-5. Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2012.06.027. Epub 2012 Oct 25. PMID: 23103110.
  7. Recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles y la adecuación de la intensidad asistencial. 19.03.20

Covid o no covid, ¿Esa es la cuestión?

Sola, en la habitación, Mercedes ve pasar las horas a través de una ventana sin vistas. Unas horas extrañas, que parecen trascurrir a su propio ritmo, sin ningún reloj que las guie. Horas que se convierten en noches que mueren en días. Solo las chicas disfrazadas rompen la monotonía, con sus entradas enérgicas, trayendo bandejas, aseándola, dándole las pastillas. Siempre ataviadas con esos extraños plásticos, donde solo queda un borrador de mirada tras ellos. Se oyen palabras, pero no hay sonrisas.  En una se esas horas, en un preciso minuto, Mercedes deja de esperar. Ya no sabe a qué espera, no lo recuerda. Entra una muchacha sin plásticos, solo con la cara tapada “Ya está Mercedes, ya puedes salir”. Le tiende la mano. “Vamos, ven a la sala, ya no hace falta que estés en la habitación. La prueba ha salido bien. No tienes coronavirus”. Mercedes la mira sin comprender. Intenta levantarse.  Da un par de pasos.  Pero parece que las horas en la habitación han sido caprichosas y se han encariñado de los pasos de Mercedes, llevándoselos. Al menos por un tiempo.

Mercedes sale de la habitación, solo era un aislamiento preventivo. Un día o dos para nosotros. Para ella; un mundo. Sale sí, pero la estancia no ha sido gratuita. Necesita ayuda para caminar y no tiene ni la más remota idea de dónde está.

Fuimos cautos aislándola. Debemos serlo. Debemos protegernos y proteger, nadie lo duda. Pero a veces tengo la sensación de que el covid no solo nos está pasando factura en si mismo. También pasa factura “el por si acaso covid”. Y también el “todo es covid”. Porque antes de todo esto, antes de que nos viéramos arrastrados por esta vorágine, éramos otra cosa.  

Nuestra principal preocupación era recuperar, preservar. Mantener la reserva cognitiva y la función. ¿No era nuestro principal objetivo rehabilitar? ¿Estabilizar? Y ahora demasiado frecuentemente les pedimos a unas personas muy frágiles, unas personas que ya han soportado un confinamiento largo, que de nuevo estén solos, sin estímulos. Quietos. Aislados.

¿No se nos está olvidando el objetivo de nuestra profesión? ¿No nos estamos dejando arrastrar? No tengo soluciones mágicas.  Quizás ahora, más que nunca, es tiempo de ser creativos…o no tanto. Porque quizás con cuatro cosas prácticas, sin descubrir América, podamos mejorar la situación.  ¿Qué podríamos hacer?  

– Mantener una correcta iluminación en la habitación, natural mientras sea posible.

– Medidas para favorecer la orientación como tener un reloj y un calendario cerca, visibles.

– Facilitar la comunicación con la familia, de forma directa o indirecta, mediante llamadas o preferiblemente videollamadas.

– Mantener a cada persona estimulada y a su vez entretenida: una radio, un libro, pasatiempos o una revista. Si está en nuestras manos podemos elaborar una pequeña carpeta con ejercicios de estimulación cognitiva individualizados para cada uno.

– Mantener la funcionalidad. Micción programada. Incentivar la movilidad. Quizás al aprovechar las entradas para otras cuestiones, sin consumir más EPIs ni aumentar la exposición, podemos intentar que la persona deambule acompañada por la habitación.

– Personalizar un poco la estancia; traer algún objeto personal, algunas fotografías, recuerdos…

– Podemos establecer un organigrama diario, de forma que haya unos tempos dedicados a cada actividad, para dar consistencia al día a día.  A su vez esto ayudará a que cada miembro del equipo sepa cuál es su papel, cuál es su intervención.

Quizás podamos crear puentes entre seguridad y miedo. Entre proteger y encerrar. Al fin y al cabo, entre lo que fuimos y lo que somos.

¿Se te ocurre a ti algo?  Esa es la cuestión.

Esa es la #preguntamaliciosa.

Leire Narvaiza Grau

La concordia

Y después de todo esto me pregunto… ¿quién irá a recoger el premio Princesa de Asturias a la concordia? ¿Aquellos que han luchado en las UCIS?

El equipo del SUMMA que traslada coronavirus apañando la ambulancia con plásticos e intubando con un riesgo quizá inasumible? ¿Las auxiliares de cualquier planta o cualquier hospital? Las gerocultoras que han visto morir a tantos mayores a los que se les ha negado su derecho a ser atendidos en un hospital sólo por vivir en una residencia. Los oftalmologos, pediatras, psiquiatras, otorrinos o cualquier especialista ajeno a los conocimientos de una pandemia de estas características? ¿Los geriatras? ¿Mis enfermeras? ¿Los internistas? ¿Los que hemos vestido bolsas de basura? El personal de limpieza, cocina, farmacia, informática expuestos como el resto para que esto funcionara, aún no siendo sanitarios como tal? Los que han perdido la vida dándola por los demás?Espero no ver a ninguno de los que se considera sanitario que no haya visto o tenido contacto con un paciente, que no se haya puesto y quitado un EPI, mejor o peor. Como hemos podido, como hemos sabido….Si sois tan justos, buscad un representante de cada colectivo que haya estado ahí, con los pacientes o con nosotros los apestados, que hayan llorado, que se hayan infectado. Que se les vea, y que lo disfruten los que de verdad se lo merecen. Yo por mi parte, prefiero recuperar mis derechos laborales que ya hace años se me han negado, mi libranza de guardias de sábados para disfrutar de mi familia, cobrar la carrera profesional, que se me dé oportunidad de formarme y no sólo en mi tiempo libre, que se adecuen los ratios de pacientes para una atención como la que se merecen… tantas cosas perdidas… y sobre todo el RESPETO.

Esa concordia que hemos conseguido transmitir todos los sanitarios e incluso no sanitarios unidos ha sido espectacular, merecedora de un premio. Ese sería el mejor reconocimiento para, creo, muchos de nosotros. Vuestros sanitarios tan aplaudidos. Ojalá no se os olvide que, con o sin coronavirus, lo damos todo cada día. Pase lo que pase. Gracias por el premio. Pero no olvidéis que nuestro premio siempre son y serán nuestros pacientes.


Gema Domínguez de Pablos
Médico Especialista en Geriatría
Hospital Guadarrama