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APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN EL ADULTO MAYOR

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La apnea obstructiva del sueño es uno de los trastornos del sueño más frecuentes en nuestra población. Su prevalencia aumenta con la edad y aunque se trata de una patología frecuentemente infradiagnosticada, se estima que la padecen entre 27-80% de la población mayor de 60 años (1). El objetivo de este tema del mes es hacer un breve resumen de esta patología incidiendo en lo que se conoce sobre su impacto en la salud del adulto mayor.


Definición:
Desde la publicación del último documento internacional de consenso sobre la apnea obstructiva del sueño (2), se actualiza su nomenclatura y se recomienda la denominación de “apnea obstructiva del sueño” y sus siglas “AOS”, eliminando el término previo que resultaba algo más complejo.
Se considera AOS cuando se cumple uno de los dos criterios (2):

  1. La presencia de un índice de apneas-hipopneas (IAH) ≥ 15/h predominantemente obstructivas.
  2. La presencia de un IAH ≥ 5/h asociado a uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia diurna, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificable por otras causas.

Gravedad:
La valoración actual de la gravedad de la AOS es uno de los temas más ampliamente discutidos con respecto a esta patología. Su clasificación se basa exclusivamente en el IAH y no contempla otros parámetros que influyen tanto en el desarrollo de la enfermedad como en sus consecuencias a largo plazo. Además del IAH, se recomienda tener en cuenta el tiempo con saturación de oxihemoglobina por debajo de 90% (CT90), la somnolencia diurna medida por la escala de Epworth, el índice de masa corporal (IMC) y la presencia de comorbilidades cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular) (Fig.1). Sin embargo, no se dispone en la actualidad de puntos de corte ni de escalas concretas para incorporar estas variables en la clasificación de la gravedad (2).

Figura 1. Valoración de la gravedad del paciente con AOS en función de los parámetros objetivo recomendados por el Documento Internacional de Consenso (2). CI: cardiopatía isquémica. CV: Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular; DLP: dislipemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EVC: enfermedad vascular cerebral; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; ICC. Insuficiencia cardíaca congestiva.

Impacto de la AOS en el anciano:
Como ocurre de manera constante en el mundo de la investigación son pocos los estudios en población anciana acerca de esta patología. Es por ello por lo que me parece interesante destacar una reciente revisión llevada a cabo por Osorio et al. (1) acerca del impacto de la AOS en este grupo de población, que os recomiendo encarecidamente leer si os interesa este tema. Esta revisión recoge los principales estudios y revisiones y sienta las bases para próximas investigaciones en este área.


Impacto del AOS en calidad de vida (1,3): se cree que el AOS y la excesiva somnolencia diurna tienen menos impacto en la calidad de vida que en pacientes más jóvenes. Los impactos en calidad de vida estarían más relacionados con las comorbilidades, la edad, la saturación de oxígeno nocturna y el uso de medicación psicótropa.


Impacto del AOS en sistema cardiovascular (1,4): el AOS severo no tratado aumenta la morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos incluso en edades avanzadas. Este aumento de mortalidad es debido sobre todo a los eventos cerebrovasculares y a la mortalidad asociada a insuficiencia cardíaca pero parece encontrase menos relacionado con los eventos isquémicos cardíacos. Esto se cree que es debido a que la hipoxia intermitente continua favorecida por el AOS da lugar a la formación de vasculatura colateral coronaria.


Impacto del AOS sobre función cognitiva(1,5,6): se cree que existe una relación bidireccional entre AOS y enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan un riesgo mayor de tener AOS y su incidencia aumenta conforme progresa el deterioro cognitivo. Además hay estudios que sugieren que incluso tratamiento con CPAP en estos pacientes podría retrasar la progresión del deterioro cognitivo.


Conclusiones:
La apnea obstructiva del sueño es una patología muy frecuente en el paciente mayor y se cree que puede presentar repercusiones diferentes en este grupo de edad. A día de hoy los criterios diagnósticos y de tratamiento no contemplan diferencias en función de la edad lo que muestra la necesidad de nuevos estudios para determinar las posibles características específicas que presenta esta entidad en el adulto mayor.


Bibliografía:

  1. Osorio RS, Martínez-García MA, Rapoport DM. Sleep apnoea in the elderly: a great challenge for the future. Eur Respir J 2022; 59: 2101649.
  2. Mediano O, González Mangado N, Montserrat JM et al. International Consensus Document on Obstructive Sleep Apnea. Arch Bronconeumol 2022; 58: 52–68.
  3. Martínez-García M-A, Soler-Cataluña JJ, Román-Sánchez P, González V, Amorós C, Montserrat JM. Obstructive sleep apnea has little impact on quality of life in the elderly. Sleep Med 2009; 10: 104-11.
  4. Martínez-García M-A, Campos-Rodríguez F, Catalán-Serra P et al. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea in the elderly: role of long-term continuous positive airway pressure treatment: a prospective observational study. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 909–16.
  5. Bubu OM, Andrade AG, Umasabor-Bubu OQ et al. Obstructive sleep apnea, cognition and Alzheimer’s disease: A systematic review integrating three decades of multidisciplinary research. Sleep Med Rev 2020; 50: 101250.
  6. Liguori C, Cremascoli R, Maestri M et al. Obstructive sleep apnea syndrome and Alzheimer’s disease pathology: may continuous positive airway pressure treatment delay cognitive deterioration? Sleep Breath Schlaf Atm 2021; 25: 2135–9.

Ana Isabel Soria Robles
R3 de Geriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

La depresión en los ancianos: una carga silenciosa y subestimada.

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La depresión es una enfermedad mental que afecta a personas de todas las edades, incluidos los ancianos, y aunque su prevalencia es alta, a menudo pasa desapercibida, especialmente en esta población. En este artículo, exploraremos la extensión del problema de la depresión en la población geriátrica, los factores de riesgo asociados y las manifestaciones clínicas, así como las estrategias de detección y tratamiento.

La depresión en la población geriátrica es una realidad más extendida de lo que comúnmente se reconoce, con una prevalencia sorprendentemente alta. En 2017, en toda España, la depresión afectó al 5% de los ancianos en la comunidad, pero aumentó a más del 25% en residencias y hospitales. Entre los mayores, las mujeres en la comunidad tuvieron una prevalencia más alta (21,5%) que los hombres (8,3%), mientras que en residencias, la depresión afectó al 35,4% de las mujeres y al 19,9% de los hombres (1). Estos datos generan preocupación, especialmente considerando el creciente número de personas ancianas en nuestra sociedad.

La depresión en los ancianos puede tener diferentes causas, ya sea que haya comenzado en etapas más tempranas o que sea de aparición tardía. En comparación con los adultos más jóvenes, es común que los síntomas emocionales disminuyan, mientras que la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas somáticos se vuelvan más frecuentes. Esto hace que detectar la depresión en los adultos mayores sea un desafío, ya que los síntomas depresivos pueden confundirse con los de enfermedades crónicas subyacentes, efectos secundarios de medicamentos y factores psicosociales, como la pérdida de seres queridos, cambios en su rol en la comunidad o el aislamiento. Además, las señales de depresión a menudo se atribuyen erróneamente a cambios relacionados con el proceso natural del envejecimiento (2, 5).

La depresión en edades avanzadas de la vida tiene una relación bidireccional con otras condiciones patológicas, destacando problemas médicos como el dolor crónico (3) y puede empeorar el pronóstico de otras enfermedades como las cardíacas (4). Además, se ha observado una estrecha relación entre la depresión y la disfunción cognitiva, que se detecta en el 25% a 50% de los casos y que puede persistir incluso después de que el episodio depresivo haya mejorado, asociándose con un mayor riesgo de demencia (5, 6).

Otro dato relevante es que la depresión en la población geriátrica favorece la discapacidad y es un factor de riesgo independiente de mortalidad, siendo una de las causas que conducen más frecuentemente al suicidio en este grupo poblacional (7).
Es interesante destacar que la fragilidad en los ancianos comparte características y síntomas con la depresión, lo cual hace que abordar ambas condiciones sea esencial para mejorar su calidad de vida y resultados de salud (8). Además, se ha observado una asociación independiente con la sarcopenia, con factores de riesgo comunes a ambas condiciones. Estos resultados indican que la sarcopenia podría causar directamente la depresión y que también es posible que exista una relación inversa (9). Para validar esta relación causal entre la depresión y la sarcopenia, se requieren futuros estudios.

Para detectar la depresión, se utilizan herramientas como la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage, siendo la versión original con 30 preguntas la más efectiva en términos de sensibilidad y especificidad en comparación con las versiones más breves (7). Además, se utilizan definiciones y criterios diagnósticos como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) para confirmar la sospecha (10).
Una vez detectada, el tratamiento de la depresión en ancianos requiere un enfoque integral que combine estrategias farmacológicas y no farmacológicas. La elección del fármaco adecuado se basa en las comorbilidades del paciente, su perfil clínico y los posibles efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos. Los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son los fármacos de primera línea, aunque su respuesta puede ser menor que en pacientes más jóvenes (10). En casos de depresión resistente, se pueden combinar antidepresivos con otros fármacos como el litio o el aripiprazol. La terapia electroconvulsiva (ECT) es una alternativa con una alta tasa de respuesta (2).
Además de la terapia farmacológica, las intervenciones psicoterapéuticas, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, son beneficiosas. El apoyo social y la participación en actividades sociales desempeñan un papel fundamental en el manejo de la depresión, siendo esencial involucrar a los familiares y cuidadores en el proceso, brindándoles apoyo emocional y comprensión (10).

La depresión es una carga silenciosa y subestimada que afecta a un número alarmante de personas. En el caso de los adultos mayores, cada situación es única y requiere una atención personalizada que considere sus circunstancias individuales. Brindar el cuidado adecuado en el momento oportuno puede marcar la diferencia al aliviar el sufrimiento de aquellos ancianos que luchan contra la depresión.

Dr. Bryan David Solari Chillcce, R2 Hospital Clínic de Barcelona.

Dra. Clarissa Catalano, R4 Consorci Sanitari Alt Penedes i Garraf.

BIBLIOGRAFÍA:

  • 1) Subdirección General de Información Sanitaria. Salud mental en datos: prevalencia de los problemas de salud y consumo de psicofármacos y fármacos relacionados a partir de registros clínicos de atención primaria. BDCAP Series 2. [Publicación en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad. 2021.
  • 2) Alexopoulos GS. Mechanisms and treatment of late-life depression. Transl Psychiatry. 2019 Aug 5;9(1):188. doi: 10.1038/s41398-019-0514-6. PMID: 31383842; PMCID: PMC6683149.
  • 3) Zis P, Daskalaki A, Bountouni I, Sykioti P, Varrassi G, Paladini A. Depression and chronic pain in the elderly: links and management challenges. Clin Interv Aging. 2017 Apr 21;12:709-720. doi: 10.2147/CIA.S113576. PMID: 28461745; PMCID: PMC5407450.
  • 4) Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. Eur Heart J. 2014 Jun 1;35(21):1365-72. doi: 10.1093/eurheartj/eht462. Epub 2013 Nov 25. PMID: 24282187.
  • 5) Leyhe T, Reynolds CF 3rd, Melcher T, Linnemann C, Klöppel S, Blennow K, Zetterberg H, Dubois B, Lista S, Hampel H. A common challenge in older adults: Classification, overlap, and therapy of depression and dementia. Alzheimers Dement. 2017 Jan;13(1):59-71. doi: 10.1016/j.jalz.2016.08.007. Epub 2016 Sep 28. PMID: 27693188.
  • 6) Pan Z, Park C, Brietzke E, Zuckerman H, Rong C, Mansur RB, Fus D, Subramaniapillai M, Lee Y, McIntyre RS. Cognitive impairment in major depressive disorder. CNS Spectr. 2019 Feb;24(1):22-29. doi: 10.1017/S1092852918001207. Epub 2018 Nov 23. PMID: 30468135.
  • 7) Valera Ortín J, Lucerón Lucas-Torres MI. Factores relacionados con el suicidio en personas mayores: una revisión sistemática [Suicide related factors in the elderly: A systematic review.]. Rev Esp Salud Publica. 2021 Oct 8;95:e202110166. Spanish. PMID: 34620818.
  • 8) Soysal P, Veronese N, Thompson T, Kahl KG, Fernandes BS, Prina AM, Solmi M, Schofield P, Koyanagi A, Tseng PT, Lin PY, Chu CS, Cosco TD, Cesari M, Carvalho AF, Stubbs B. Relationship between depression and frailty in older adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2017 Jul;36:78-87. doi: 10.1016/j.arr.2017.03.005. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28366616.
  • 9) Izal M, Montorio I, Nuevo R, et al. Comparación de la sensibilidad y la especificidad entre diferentes versiones de la Escala de Depresión Geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2007;42: 227-32. doi:10.1016/S0211-139X(07)73555-2
  • 10) Chang KV, Hsu TH, Wu WT, Huang KC, Han DS. Is sarcopenia associated with depression? A systematic review and meta-analysis of observational studies. Age Ageing. 2017;46(5):738-746. doi:10.1093/ageing/afx094
  • 11) Taylor WD. Clinical practice. Depression in the elderly. N Engl J Med. 2014;371(13):1228-1236. doi:10.1056/NEJMcp1402180

Devolver el color

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EL TEMA DEL MES

Es imposible saber el diagnóstico de van Gogh. Algunos hablan de neurosífilis, otros de varios brotes psicóticos, otros de intoxicaciones o epilepsia y no existen pruebas concluyentes para ninguna. Lo que sí es verdad es que cambió su arte. El encierro convirtió sus tonos vivos en grises apagados y sus temas variados en repeticiones del arte que se había llevado consigo y de lo poco que veía por la ventana.

No es diferente esto de lo que vive Dolores, que se ha olvidado de qué día es porque “es que aquí los días son todos iguales” o de Miguel, que piensa que está encerrado por las noches, pero que por la mañana hace autocrítica y se pone nervioso porque “está perdiendo la cabeza”. En ellos también la vida pasa de ser rica en experiencias a una rutina que no es suya y que les confunde.

El síndrome confusional agudo o delirium es uno de los síndromes geriátricos más estudiados y habituales. Se calcula que, aproximadamente, del 10 al 20% de los ingresos hospitalarios se deben al delirium, y que del 10 al 30% de los pacientes desarrollarán este síndrome durante la hospitalización, llegando este porcentaje a la mitad entre los pacientes quirúrgicos 1. La etimología viene del “de lira ire” que en latín significa “desviarse de la norma” y que se acuñó por Aulus Cornelius Celso 100 a.C., aunque incluso 500 años antes ya se habían descrito 2 fenómenos que ocurrían con la fiebre elevada: la “phrenitis” (agitación) y (“letargia”)2.

Se trata, por tanto, de un trastorno presente en la historia de la medicina y que puede durar desde horas hasta semanas. Se caracteriza por una alteración de la conciencia y la atención, acompañada de desorientación, confusión y alteraciones de la conducta. Es común en pacientes ancianos hospitalizados, y puede ser un indicador de enfermedad grave, un efecto secundario de los medicamentos o del propio cambio de rutina. Algunos desencadenantes habituales son infecciones, desequilibrios electrolíticos, traumatismos craneales, consumo de drogas o alcohol, y enfermedades neurológicas 3.

La mayoría de síndromes confusionales agudos son prevenibles. Es importante, en primer lugar, tratar las condiciones médicas subyacentes de manera adecuada. Por otro lado, los cuidadores y familiares también pueden ayudar a prevenir el delirio asegurándose de que el paciente tenga una rutina diaria y un ambiente familiar. Ejemplos de modificaciones del entorno son mantener la habitación debe estar iluminada de día y apagada de noche, asegurar que se garantice el acceso a gafas o audífonos si los precisa la persona o colocar calendarios en las paredes. Sin embargo, la medicación (tal como melatonina o haloperidol) no ha demostrado ser útil en la prevención 4.

Si no se ha podido prevenir, es importante diagnosticar y tratar lo antes posible. Para ello se recomienda el uso de escalas como el CAM (o CAM-UCI en el caso de pacientes críticos) dado que han demostrado mayor precisión que la valoración subjetiva del personal sanitario 5. 

Una vez diagnosticado y, asumiendo que las medidas no farmacológicas (que son útiles tanto para la prevención como para el tratamiento) no han sido eficaces, el siguiente paso es el tratamiento farmacológico, que incluye antipsicóticos y otros fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. Las medicinas para el insomnio, tales como la trazodona o la mirtazapina, pueden ser útiles para regular los ciclos de sueño-vigilia, mejorando así la sintomatología del confusional. Los antipsicóticos, como el haloperidol o la risperidona, pueden ayudar a controlar los síntomas psicóticos, como las alucinaciones 6,7.

En conclusión, el síndrome confusional agudo es un trastorno común que puede tener consecuencias graves si no se diagnostica y trata adecuadamente, incluyendo una peor evolución del ingreso, un incremento de los costes sanitarios o un mayor riesgo de evolucionar a una demencia 2,8. Se trata, en resumen, de una carrera para identificar y tratar los pacientes en riesgo de manera que las vidas no se vuelvan cuadros grises y repetitivos, sino lienzos llenos de variedad y de color.

Beatriz del Pilar Ortiz Naranjo

R3 de Geriatría del CSAPG

Corregido y revisado por Carmen Sáez Nieto

Bibliografía y recomendaciones para la lectura:

  1. Lupiáñez Seoane, P., Muñoz Negro, J. E., Torres Parejo, Ú., & Gómez Jiménez, F. J. (2021). Estudio descriptivo del síndrome confusional agudo en Urgencias. Atención primaria, 53(6), 102042. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102042
  1. Lauretani F, Bellelli G, Pelà G, Morganti S, Tagliaferri S, Maggio M. Treatment of Delirium in Older Persons: What We Should Not Do! Int J Mol Sci. 2020 Mar 31;21(7):2397. doi: 10.3390/ijms21072397. PMID: 32244301; PMCID: PMC7177924.
  1. Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, Shehabi Y, Girard TD, MacLullich AMJ, Slooter AJC, Ely EW. Delirium. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov 12;6(1):90. doi: 10.1038/s41572-020-00223-4. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2020 Dec 1;6(1):94. PMID: 33184265; PMCID: PMC9012267.
  1. Iglseder, B., Frühwald, T. & Jagsch, C. Delirium in geriatric patients. Wien Med Wochenschr 172, 114–121 (2022). https://doi.org/10.1007/s10354-021-00904-z
  1. Stollings JL, Kotfis K, Chanques G, Pun BT, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in critical illness: clinical manifestations, outcomes, and management. Intensive Care Med. 2021 Oct;47(10):1089-1103. doi: 10.1007/s00134-021-06503-1. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34401939; PMCID: PMC8366492.
  1. Méndez-Martínez, C.; Fernández-Martínez, M.N.; García-Suárez, M.; Martínez-Isasi, S.; Fernández-Fernández, J.A.; Fernández-García, D. Related Factors and Treatment of Postoperative Delirium in Old Adult Patients: An Integrative Review. Healthcare 2021, 9, 1103. https://doi.org/10.3390/ healthcare9091103
  1. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009 Apr;5(4):210-20. doi: 10.1038/nrneurol.2009.24. PMID: 19347026; PMCID: PMC3065676.
  1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, Jung E, Swanson A, Ing C, Garcia PS, Whittington RA, Moitra V. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1373-1381. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2273. Erratum in: JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1452. PMID: 32658246; PMCID: PMC7358977.

EL TEMA DEL MES: DESNUTRICIÓN, ENFERMEDAD E INFLAMACIÓN, UNOS AMIGOS INSEPARABLES

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EL ARTÍCULO DEL MES

Introducción y concepto

Aunque resulte sencillo, a lo largo de la historia han sido necesarios muchas décadas hasta que múltiples sociedades científicas se han puesto de acuerdo para llegar a una definición común de malnutrición.  Desde 1992 en el que la CIE-10 empleaba los conceptos de Marasmo-Kwashiorkor, pasando por el año 2008 cuándo el documento de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo) la dividía en desnutrición calórica, proteica y mixta, y será en 2010 cuando finalmente se introduce el concepto de inflamación. Así, es en 2009 cuando la sociedad ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) acordó que el concepto de desnutrición debería cumplir unos indicadores, poco numerosos, basados en evidencia científica entre los que se encontraba estado funcional medido por dinamometría. En 2015 aparece en el congreso de la Sociedad ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) que incluye por primera vez el concepto de masa libre de grasa. Y será, finalmente, en  2017 cuando la ESPEN publica un documento que unifica todos los criterios de nutrición publicados hasta el momento. En él se introducen múltiples conceptos (desórdenes nutricionales, sarcopenia, fragilidad), se emplea los términos malnutrición y desnutrición de forma indiferente y se lleva a cabo una clasificación de  desnutrición que es la que emplearemos hasta el momento actual. Así, queríamos subrayar la gran importancia que tiene y nos referiremos a él en las siguientes líneas. Y será con la publicación de los criterios GLIM que supondrán un criterio internacional que tiene en cuenta la función muscular (dinamometría, impedanciometría) que nos permitirán realizar un correcto diagnóstico de la desnutrición.

Así, de acuerdo con la ESPEN se define la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE), como “deficiencia nutricional causada por la enfermedad o su tratamiento, incluida la hospitalización y las complicaciones”. La podemos clasificar como desnutrición sin relación con enfermedad (ayuno, problemas socioeconómicos/psiquiátricos), malnutrición relacionada con la  enfermedad sin inflamación (disfagia, enfermedades neurológicas como Parkinson, ELA o Alzheimer, anorexia nerviosa, depresión, anorexia del envejecimiento)  y malnutrición relacionada con enfermedad con inflamación. En este subgrupo tenemos relacionado con enfermedad aguda (pacientes críticos con infección grave, quemaduras, traumas, traumatismo craneoencefálico) o con enfermedad crónica (caquexia, EPOC, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, artritis reumatoide, obesidad sarcopénica). Subrayar la definición de caquexia, como un síndrome caracterizado por una pérdida de peso, bajo IMC y reducción de la masa y función muscular, acompañado de una enfermedad  con aumento de parámetros bioquímicos que traducen un aumento de la respuesta inflamatoria; por lo que sin inflamación no podríamos hablar de caquexia. Dicha clasificación la podemos ver en la figura 1.

Figura 1: Diagnóstico diferencial de malnutrición

¿Cuáles son sus causas?

En las enfermedades tanto agudas como crónicas se produce una anorexia y malabsorción que conduce a ayuno y malabsorción, conduciendo a una respuesta inflamatoria y aumento del catabolismo relacionado con el estrés lo cual conducirá a una mayor desnutrición y a sus consecuencias (infecciones frecuentes, alteración de la función intestinal, retraso de la curación, deterioro de la función muscular).

La inflamación es un factor muy importante, subyacente, que aumenta el riesgo de desnutrición y contribuye a una peor respuesta a la terapia nutricional. Y , lo que es peor, a mayor desnutrición, mayor estrés metabólico. Esta inflamación está mediada por citoquinas (algunas son beneficiosas pero muchas otras perjudiciales produciendo anorexia, depresión, aumento gasto energético, aumento catabolismo, descienden o aumentan la resistencia a las hormonas, caquexia). Las principales respuestas metabólicas son la hiperglucemia, resistencia a insulina y degradación de proteínas.

Otras causas de desnutrición, muy importantes y que como clínicos no podemos olvidar son aquellas derivadas de la hospitalización (cambio hábitos, situación emocional reactiva, exploraciones complementarias, tratamientos quirúrgicos y farmacológicos, hostelería), del equipo médico (ayuno terapéutico, falta de valoración nutricional y de monitorización de la ingesta, dilución de responsabilidades) y de  las autoridades sanitarias (falta de nutricionistas, falta de unidades de nutrición y de dietistas).

¿Cuál es la prevalencia?

Las personas mayores y sobre todo las más frágiles presentan un mayor riesgo de DRE. Existen numerosos estudios que han mostrado la prevalencia de desnutrición en ancianos según los diferentes contextos.  El estudio EuroOOPS publicado en el 2008, evaluó 5.051 pacientes hospitalizados en países europeos usando la herramienta cribado NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), mostró que el 32,6 % de los pacientes hospitalizados se encontraba en riesgo de desnutrición.

Destaca un estudio llamado PREDyCES en el que se aprecia una prevalencia de desnutrición observada según el NRS-2002 fue del 23.7%. Los principales factores de riesgo asociados fueron la edad, el género, la presencia de enfermedad oncológica, diabetes mellitus, disfagia y la polimedicación. Desde el estudio PREDyCES , hace más de 10 años, se ha realizado un nuevo estudio, llamado SeDREno Study, en hospitales del norte de España con técnica de cribado el MUST  (Malnutrition Universal Screening Tool) y criterios GLIM en el que se ha visto un aumento en la prevalencia de la desnutrición relacionada con la enfermedad en pacientes ingresados en los últimos 10 años en paralelo con el envejecimiento de la población. En el estudio SeDReno , casi uno de cada tres pacientes está desnutrido. El mensaje que nos transmiten estos datos, es que a pesar de todos los avances en el abordaje y tratamiento, la prevalencia no ha disminuido en nuestros hospitales.  Y por último, pero no por eso menos importante, hay multitud de estudios dónde se ve cómo afecta a todos los ámbitos sanitarios: atención primaria, atención especializada (40%) y residencias geriátricas.

¿Qué consecuencias tiene?

De forma global la DRE se asocia con una afectación de todos los órganos y sistemas (en la composición corporal, el músculo, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, función renal, sistema inmunitario, piel, sistema endocrino y aparato digestivo). Las alteraciones en la función de los órganos comienza con la pérdida de peso del 10% y se agravan a partir de una pérdida del 20%, y cuando alcanza una pérdida de peso de más del 35% aumentan las probabilidades de muerte.

Además, no sólo tiene consecuencias a nivel clínico sino que aumenta la estancia media, disminuye el tiempo de reingreso, disminuye la calidad de vida, supone un gran coste adicional por paciente en España. Así en el estudio PREDyCES la desnutrición hospitalaria se asoció a un incremento de la estancia hospitalaria, especialmente en aquellos pacientes que ingresaron sin desnutrición y que presentaron desnutrición al alta (15.2 vs 8.0 días; p < 0.001), con un coste adicional asociado de 5.829€ por paciente. Por lo que, se ha demostrado que invertir en nutrición, supondría un gran disminución de los gastos hospitalarios.

¿Qué podemos hacer?

Una vez planteado la gran importancia de este problema, su enorme prevalencia y las consecuencias tan devastadoras que tiene proponemos un plan de actuación su abordaje. Así, dicho plan comienza con un cribado nutricional, una valoración nutricional, terapia nutricional , monitorización de los resultados y una constante reevaluación y registro de cada uno de los pasos mencionados anteriormente. Así, se ha demostrado que con una intervención nutricional , o multimodal (incluyendo ejercicio físico y control de medio interno) podemos revertir la pérdida de masa muscular.

En la valoración nutricional a nuestros mayores, la aproximación tradicional no es de utilidad, necesitando una valoración multidimensional específica en donde la nutrición constituya uno de los pilares esenciales. Así la evaluación nutricional es una parte más de la Valoración Geriátrica Integral.

Conclusiones

1. DRE es un problema muy prevalente con consecuencias a nivel clínico, funcional y económico.

2. Afecta de forma transversal a todos los niveles sanitarios.

3. Constituye un problema infradiagnosticado, infratratado y prevenible.

4. La desnutrición se relaciona de forma muy especial con la enfermedad, siendo consecuencia de la misma y perpetuando la patología inicial, así como empeorando el pronóstico evolutivo del paciente.

5. Es fundamental unificar criterios de forma universal para su diagnóstico.

6. Se debe establecer un plan de actuación contra la desnutrición sistematizado.

7. Invertir en cuidado nutricional es invertir en la salud de nuestros pacientes, su calidad de vida y permite ahorrar costes.

Bibliografía

1.  Cederholm T. et al., ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition, Clinical Nutrition (2016), Clinical Nutrition 36 (2017) 49-64.

2. CederholmT, et al. GLIM criterio for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 38 (2019).1e9.

3. JENSEN, Gordon L., et al. Inanición en adultos y desnutrición relacionada con la enfermedad: una propuesta para el diagnóstico basado en la etiología en el entorno de la práctica clínica del Comité de Directrices de Consenso Internacional. Revista de Nutrición Parenteral y Enteral , 2010, vol. 34, nº 2, pág. 156-159.

4. Sorensen et al., EuroOOPS: An international, multicenter study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome, Clinical Nutrition (2008)27,340-349.

5. Alvarez–HernandezJ et al., Prevalenceand costs of malnutrition in hospitalized patients; thePREDyCESStudy. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

6. Zugasti-Murillo A et al. ,SeDREno Study-Prevalence of hospital malnutrition according to GLIM criteria, ten years after the PREDyCESstudy., Nutr Hosp 2021; 38(4):887-889.

De Victoria Sánchez Flor-Alfaro

Médico residente de Geriatría

Hospital Universitario Perpetuo Socorro, Albacete

15 de marzo, día del delirium

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“Parece que haya perdido la cabeza…”, “la veo demasiado dormida…”, “por las noches comienza a vociferar e intenta salir de la cama…”, “da miedo que se haga o nos haga daño. Últimamente lo vemos muy agresivo, de repente, en tan solo unos días…”

Delirar viene del latín “delirare”, que significaba literalmente “salirse del surco”. Se reconocen claramente dos elementos. El prefijo de- aporta el significado “alejarse, apartarse” y lira es “surco”.

En la fecha que da nombre al título homenajeamos un cuadro de impresionante frecuencia en la población mayor, el delirium o síndrome confusional agudo. Ahora bien, aparte de los conocedores de este término en beneficio de su profesión o cercanía a algún caso familiar, ¿cuántas personas saben que esta patología realmente existe?

Para cerrar este mes en #hablandodegeriatría hemos pedido permiso a nuestras compañeras de #Geriarte para compartir su vídeo divulgativo de lo que es el delirium, posibles causas y consecuencias, y lo más importante para cuidadores y familias, posibilidades de manejo no farmacológico. Irene y Hui ponen en marcha con este proyecto un original y moderno acercamiento a esta patología de especial relevancia e interés en geriatría y gerontología que esperamos sea de ayuda a los no familiarizados con el mundo sanitario, sean personas mayores, cuidadores, hijos/as, nietos/as, primos/as, vecinos/as…En definitiva, ciudadanos.

Siempre que lo deseéis y necesitéis, podéis dejar vuestras dudas o sugerencias justo abajo.

¡Gracias por hacer que este contenido logre mayor difusión!

El tema del mes: AFTERHOURS

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Dido, reina de Cartago, perdió el sueño por la fuga imprevista de su amante Eneas. Penélope deshizo el lienzo en sus vigilias nocturnas a la espera de Ulises. Macbeth mató al sueño y fue condenado al tormento eterno por su asesinato. Y cuando Sandman fue atrapado en el mundo real, la encefalitis letárgica se propagó como un virus, arrebatando a los humanos de su mundo de ensueño. Estos y muchos otros personajes de ficción son conocidos por su dificultad para conciliar el sueño, pero la realidad supera a la imaginación: un número aún mayor de personas sufre de insomnio, especialmente entre las personas mayores.

Es conocido que el sueño experimenta cambios fisiológicos a lo largo de la vida. Sin embargo, es un error pensar que el insomnio es simplemente un resultado natural del envejecimiento. Éste genera malestar y deterioro en áreas cruciales de la persona como la social y la funcional y a menudo se asocia a otras condiciones patológicas¹. Esta creencia errónea de normalizar el insomnio por la edad, puede llevar a subestimar su impacto, y por lo tanto conducir a una falta de diagnóstico y a un tratamiento inadecuado en este grupo de edad1,2.

De hecho, entre las causas más comunes de insomnio entre las personas mayores destacan los trastornos afectivos, como la ansiedad y la depresión, pero también el uso de ciertos medicamentos, como da a conocer el artículo de Van Gastel A. en la revista Sleep Medicine Clinics publicado en 2018, donde se mencionan los fármacos de uso corriente con mayor poder somnífero.

Así mismo es muy frecuente que las personas con deterioro cognitivo y demencia no gocen de un buen descanso nocturno. Esta posible relación ha sido explorada por grandes escritores como Jorge Luis Borges que cuenta la historia del «memorioso» Funes, quien padecía de insomnio y no podía olvidar nada llevándole a perder la capacidad de pensar.
Y como la literatura, también la ciencia sugiere que hay una conexión entre el insomnio y la cognición de los adultos. En una revisión sistemática publicada en 2014 por el grupo de trabajo liderado por Yaffe K. en el Lancet Neurology, se encontró que la duración del sueño, la fragmentación del mismo y los trastornos respiratorios podrían aumentar el riesgo de deterioro cognitivo. Sin embargo, aún se desconoce si los trastornos del sueño son una señal de advertencia o un factor de riesgo para la aparición o progresión de la enfermedad, siendo necesarios más estudios para aclararlo.

En la actualidad uno de los problemas más urgentes es el alivio de la angustia que genera la exasperante espera del sueño y sus consecuencias diurnas. De hecho, esto ha provocado un drástico aumento en la demanda social de fármacos para dormir. Las benzodiazepinas se han clasificado como el fármaco número uno en el tratamiento del insomnio, pero a menudo se recetan sin tener en cuenta sus efectos secundarios dañinos, como el riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo, el delirium y las caídas, especialmente en personas de edad avanzada³.
La eficacia de los tratamientos farmacológicos más utilizados para el insomnio se analizó en un artículo publicado en 2021 por Wang L. et al. en Neuroscience and Biobehavioral Reviews. Según este estudio, los antagonistas de los receptores de la orexina, una novedad en el mercado estadounidense, podrían utilizarse ampliamente en adultos y personas mayores que padecen insomnio primario, incluso a largo plazo. Por otra parte, las benzodiazepinas, aunque tienen un efecto más pronunciado, deberían utilizarse con precaución por la alta incidencia de efectos indeseados.

Otro pilar del manejo del insomnio son las medidas terapéuticas generales que a menudo se pasan por alto, como son favorecer la higiene del sueño u otras no farmacológicas, el tratamiento de las comorbilidades o la revisión de los medicamentos³.
Entre las medidas no-farmacológicas, la terapia cognitivo-conductual ha cobrado protagonismo en el tratamiento del insomnio de personas con trastornos mentales, como destaca el artículo de Hertenstein E. et al. publicado en la revista Sleep Medical Review en el 2022. A través de un metaanálisis, los autores argumentan que la terapia cognitivo-conductual debe considerarse como tratamiento de primera línea, especialmente en personas con depresión, trastorno de estrés postraumático y dependencia del alcohol.

En conclusión, como afirma el atormentado inventor del club de la lucha: “cuando sufres de insomnio nada parece real. Las cosas se distancian. Todo parece ser una copia de una copia de otra copia”, y la dificultad para dormir se convierte en un problema común, a caballo entre ficción y realidad. Pero las personas mayores ahora no necesitan reunirse en grupos de terapia clandestinos y desahogar a puñetazos su frustración por no dormir. Para evitarlo, desde el grupo de biblioteca de la SEMEG hemos querido resaltar algunos artículos interesantes relacionados con diferentes facetas del insomnio que han despertado nuestra curiosidad. Esperamos que estos artículos sean de utilidad para el abordaje integral de esta condición y para mejorar la calidad de vida de las personas mayores.

Recomendaciones para leer:
Van Gastel A. Drug-induced insomnia and excessive sleepiness. Sleep Med Clin [Internet]. 2018;13(2):147–59. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsmc.2018.02.001

Yaffe K, Falvey CM, Hoang T. Connections between sleep and cognition in older adults. Lancet Neurol [Internet]. 2014;13(10):1017–28. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70172-3

Wang L, Pan Y, Ye C, Guo L, Luo S, Dai S, et al. A network meta-analysis of the long- and short-term efficacy of sleep medicines in adults and older adults. Neurosci Biobehav Rev [Internet]. 2021;131:489–96. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.09.035

Hertenstein E, Trinca E, Wunderlin M, Schneider CL, Züst MA, Fehér KD, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with mental disorders and comorbid insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev [Internet]. 2022;62(101597):101597. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101597

Bibliografía:
1) Brewster, G. S., Riegel, B., & Gehrman, P. R. (2018). Insomnia in the older adult. Sleep Medicine Clinics, 13(1), 13–19. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2017.09.002

2) Cepero-Pérez I, González-García M, González-García O, Conde-Cueto T. Trastornos del sueño en adulto mayor. Actualización diagnóstica y terapéutica. Medisur [revista en Internet]. 2020 [citado 2020 May 26]; 8(1):[aprox. 13 p.]. Disponible en: http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/4334

3) Sateia, M. J., Buysse, D. J., Krystal, A. D., Neubauer, D. N., & Heald, J. L. (2017). Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine: JCSM: Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 13(2), 307–349. https://doi.org/10.5664/jcsm.6470

Clarissa Catalano,

Médico interno residente de geriatría de 3er año del Consorci sanitari Alt Penedes i Garraf.

Grupo de biblioteca de SEMEG Junior.

Usa tu ordenador

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Este blog es sobre geriatría, pero su idea inicial es que fuera hecho para y por residentes de geriatría. Así que ahora que entra una nueva hornada de residentes me gustaría contaros cuáles son las «aplicaciones médicas» que más uso en mi «ordenador». Seguro que faltarán muchas, pero por alguna hay que empezar. Para empezar siempre trabajo con android, por lo que si alguien me dice que en la «manzanita» hay mejores o más completas, pues no os sé decir, pero encantado de escucharos.

Lo único, no empezaré con las que más uso. Esa las dejaré al final porque aunque no lo penséis, seguro que son las que más usáis todos.

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La geriatría, la ciencia de la prevención

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Vuelvo a escribir después de muchísimo tiempo, sé que demasiado. Uno da para lo que da, y las prioridades van cambiando con el tiempo. Pero la semana pasada tuve la fortuna de volver a poder formarme de forma presencial con el congreso SEMEG celebrado en Albacete. Como todos los congresos ha sido intenso. Pero ha sido sobretodo estimulante, así que aquí me veo de nuevo.

El título del congreso creo que ha sido más que acertado, MEDICINA GERIÁTRICA: LA CIENCIA DE LA FUNCIÓN.

Pocos congresos he visto con un título tan acertado. Os animo a echar un vistazo el programa, y veáis lo que os habéis llegado a perder.

Pero no escribo para contar lo que he oído, sino para intentar convencer a los próximos MIR el por qué apuntaros a este apasionante mundo de la geriatría. Y es que la geriatría no sólo es la mejor medicina de la función, sino que LA GERIATRÍA ES LA MEJOR MEDICINA PARA LA PREVENCIÓN.

Sí, lo has oído bien. Todas las ramas sanitarias tenemos como objetivo prevenir, y me atrevo a decir que una geriatra es mejor que cualquier otro médico especialista en ello.

Y digo esto convencido porque intentamos prevenir cualquier cosa que podáis llegar a pensar, para conseguir nuestro objetivo máximo que es «dar vida a los años, y no años a la vida». Pero tenemos que reconocer que no podemos prevenir una, como bien dice el dr López Otín. No sé si adivinarás que es esta única cosa que no podemos evitar. Pero lo siento, para saberlo tendrás que leer esto hasta el final.

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Consejos de una enfermera #DiaInternacionalDeLaEnfermera

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Esta semana pasada se ha celebrado un día muy importante, el #diainternacionaldelaenfermera, y aunque sea con un poco de retraso, nos gustaría comentar las reflexiones de una compañera enfermera, que como dice Cervantes, de cuyo nombre no quiero acordarme, para facilitar el trabajo en una planta de hospitalización. Sabemos que cada equipo tiene sus características, pero nosotros trabajamos sobretodo en la hospitalización de agudos/subagudos, y por esto nos vamos a centrar en esto.

Un aplauso para toda las enfermeras, sin olvidar a las auxiliares de enfermería
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Lo más fácil

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Hace unos meses, en realidad una eternidad, me medio enfadé con una compañera del hospital, cuando me soltó al comentar una señora que se estaba muriendo que solía hacer «lo más fácil». Y es que para eso nos formamos todos, para hacer lo difícil, fácil, incluso si estamos ante una persona que se está muriendo.

No me pidáis entrar en un quirófano, porque me desmayo. Ni siquiera me pidáis cambiar una lámpara, porque para mi es una cosa casi de ciencia ficción. Ni usando un tutorial de youtube lo intento por si acaso. Pero en esto sí que me consido un “experto”, y hasta creo que podría grabarme para youtube o para un podcast, sino fuera porque me da bastante corte hablar en público.

Y es que cuando uno trabaja en geriatría tiene una gran ventaja, la de poder superespecializarse fácilmente. Uno puede desde trabajar en urgencias, a trabajar en psicogeriatría, o en ortogeriatría, o en una residencia, o en una planta de hospitalización de agudos entre muchos otros sitios.

Pues yo he decidido “superespecializarme” en dos o tres cosas, como creo que ya habéis comprobado. Una de ellas es algo que nos suele tocar hacer en geriatría, estemos donde estemos, y es la preparación al final de la vida. Así que sí, me considero superespecialicista en los momentos de final de vida.

Cuando le pregunté a qué se refería con lo más fácil, me dijo «no hacer nada». Lo malo de escribir un blog, es que inmediatamente le pasas un enlace diciendo justamente lo contrario. Porque lo más fácil es hacer lo que dicen que tenemos que hacer los libros/protocolos de turno y esperar a ver que pasa.

Pero los que hemos optado por hacer geriatría, hacemos “lo más fácil”, que es valorar el equilibrio entre iatrogenia (pasarse de hacer cosas sin ningún objetivo curativo) y nihilismo (no hacer lo suficiente). Pero esto no es un arte, sino que es una ciencia. Y esa ciencia, perdón por mi subidón, se llama, como digo entre otras, geriatría. Digo que no es la única especialidad médica que hace esto, pero sí que es una donde se ve más claro. Sí que en todas las especialidades hay un equilibrio, pero el débil equilibrio que existe muchísimas veces en geriatría, donde en un lado suele estar habitualmente la muerte, creo que es clarísimo. Y para ello nos formamos en «lo más fácil» que es conocer la medicina, hablar y escuchar.

Esta es una de las imágenes que más he usado como geriatra, una simple balanza

En medicina nos preparan para actuar, y en general para actuar con decisión. Hay momentos en los que está clarísimo, porque no hacer nada produce la muerte, como en una parada cardiaca.  Pero en el mundo de la geriatría, todo es debatible. Porque lo habitual es que una parada cardiaca, no lo sea, sino que es “la muerte”. Por eso como decía en la última entrada una buena valoración geriátrica ayuda, y mucho, a tomar decisiones. Porque las personas mayores no son sólo una situación clínica. Pero al final, como toda herramienta, depende de algo tan fácil, pero a la vez tan difícil, como es la comunicación.

Así que a lo que mi compañera se refería de no hacer nada, le respondo fácilmente. Hago lo más fácil que es intentar todos los días seguir aprendiendo medicina a través de literatura científica y evitando los bulos. Pero otra cosa que hago es “sentarme y hablar el tiempo que sea necesario” para tomar la decisión más adecuada. ¿Esto “es no hacer nada”?. Si acaso es en lo que consiste, o debería consistir la medicina: en conocer a la persona, sus pros y contras, aunque sea de forma rápida, y según ello actuar en consecuencia.

Así que en lugar de “explico lo que le pasa y el tratamiento que toca y hablamos mañana”, paro a “sentarme el tiempo que sea necesario, explico, respondo, vuelvo más tarde por si tienen dudas, y vuelvo a responder”, no es lo más fácil, es lo más difícil. Y si se está ante una persona en sus últimos momentos de vida, aún es más difícil. La prueba es que hacerlo bien lleva mucho más tiempo. Porque el final de vida es una de las mayores urgencias a las que me enfrento.

Además hay que pensar que en geriatría el proceso de toma de decisiones se complica por múltiples factores: barreras de comunicación por problemas de audición o por problemas de memoria. También es en general una generación donde el paternalismo médico es lo habitual, donde no suelen existir las decisiones avanzadas, o no se suele hablar/escuchar que hacer en caso de ponerse mal. Donde lo normal es dar “la voz” a los familiares. Pero también existen barreras “técnicas”. Y es que habitualmente gran parte de la literatura científica en la que basamos nuestro conocimiento, excluye a las personas mayores, y si son frágiles aún más.

Así que lo que hacemos creo que no es fácil, es difícil. Pero aún es más difícil si no nos sentamos y hablamos. No sólo con la persona a quien nos debemos como profesionales, sino no vamos a mentir, con la familia. Porque al final la familia es la que en general no sólo apoya y cuida en los momentos difíciles, sino que también es la que se queda aquí llorando la pérdida.

Sí que para comunicarse hay una serie de recomendaciones. Pueden ser de andar por casa, como bien nos resumieron @ojeda-thies y @FatimaBranas entre otras en una entrada obligada para todos.

La entrada blockbuster del blog

Pero si son regladas mucho mejor. Así que comuniquémonos, pero también formémonos en ello, no nos conformemos con las de andar por casa. Porque existe un gran déficit de formación en comunicación, tanto en las universidades, como durante toda nuestra carrera profesional. Cuántos cursos o artículos sobre comunicación existen en comparación con los que explican la última guía o medicamento de turno.

Para empezar, quizás unas recomendaciones básicas son las dadas en el modelo de Ruiz, y que podéis profundizar más en este artículo

  • Conectar con el paciente/familia
  • Identificar y Comprender los problemas de salud del paciente/familia
  • Acordar con el paciente/familia sobre el/los problemas, las decisiones y las acciones
  • Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar

Así que sí os recomiendo hacer como yo, «hacer lo más fácil»: formarme, hablar y escuchar. Esto último aunque lo hago desde que tenía más o menos un año, sé que aún me queda mucho por aprender. Y más ahora cuando la interacción personal se ha perdido en muchas ocasiones por una conversación rápida con la persona enferma, y con una voz al otro lado de un teléfono.

Bibliografía

Voumard, R., Rubli Truchard, E., Benaroyo, L. et al. Geriatric palliative care: a view of its concept, challenges and strategies. BMC Geriatr18, 220 (2018).  

Rivera-Rey A et al. Análisis de la formación en comunicación y la relación médico-paciente en los grados de medicina en España. index comunicacion nº 6 (1) 2016 Pág 27-51

Sobrino López A. Comunicación con el paciente al final de la vida: procurando el bienestar, reduciendo el sufrimiento. AMF 2010;6(3):134-141