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Los antibióticos se pueden usar al final de la vida

En este blog sobre geriatría suelo, y me gusta, tratar sobre el final de la vida. Y especialmente si es el mes de noviembre, el mes de la buena muerte.

El año pasado a propósito de la #preguntamaliciosa sobre si la nutrición es un tratamiento, @mercedes179 (que ya no encuentro por twitter) me planteaba como #preguntamaliciosa la utilidad de los antibióticos al final de la vida. Así que hoy intentaré contestarlo.

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Motivos para ingresar en una residencia

A principio de mes os comentaba que soy un “médico DE residencia”. No sólo por trabajar en una, si no también porque muchas veces he tenido que recomendar el ingreso de alguien en una de ellas.

Pero para saber cuándo recomendar su ingreso, es bueno conocer cuándo o por qué motivos, lo que “nosotros, los sanitarios” llamamos factores de riesgo, se suele haber.

Algunos factores de riesgo para ingresar podemos decir que cuando los cuente veréis que son “lógicos”. Pero no por ello está bien que se sepan. Si conocemos las razones más habituales, estaremos atentos a cuándo tener que empezar a ayudar a recomendar y apoyar a la persona o a las familias sobre este ingreso.

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Una residencia en la que todos nos gustaría estar. Foto de Thomas Bjørkan CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=23829953

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Cómo queremos ser tratadas las personas con déficit de memoria

En una fecha tan especial para alguien que trabaja en geriatría, como es el día mundial del Alzheimer que se celebra el 21.09 de cada año, no puede faltar una entrada especial.

Pero si además uno tiene la suerte de trabajar en una ciudad que es la primera ciudad amigable con las personas con demencia de España (Dementia Friendly), cómo no os lo voy a contar.

Y todo ello gracias al “spai social” de la fundación Catalunya La Pedrera donde se realiza el programa REMS (programa de refuerzo y estimulación de la memoria y la salud) que se inició en 2013. La fundación Catalunya La Pedrera cuenta con 23 “spais socials” en Cataluña donde se realiza el programa REMS, pero fue justo en el de “mi ciudad”, Vilanova i la Geltrú, donde se ha desarrollado y publicado el decálogo “Cómo queremos ser tratadas las personas con déficits de memoria”. Este decálogo, editado en septiembre de 2018 (el año pasado no me dió tiempo a presentarlo), lo han hecho las propias personas que asisten al programa REMS.

Este programa, consiste en un tratamiento no farmacológico que promueve y refuerza la autonomía personal con tres pilares de actividades: cognitivas, físicas y de socialización, dinamizadas por un equipo interdisciplinar. Estas actividades están basadas en su historia de vida y preferencias, y se aplican los principios de la atención centrada en la persona (ACP).

Está dirigido a personas que presentan deterioro cognitivo leve o moderado debido a una demencia (Alzheimer), Parkinson, ictus…; y a sus familias.

En el programa ellos mismos, entre otras cosas, son los encargados de escoger la actividad que desean hacer.

 

Tener problemas de memoria no significa que no pueda escoger lo que quiero hacer

Pero no sólo se trata de hacer un decálogo (que lo podéis ver al final) y ya está, sino que también es importante publicitarlo, hacer que llegue más allá, y sobre todo que toda la ciudad se impregne de esta mentalidad.

Para ello se ha contado con la colaboración del ayuntamiento de Vilanova i la Geltrú, se han organizado talleres o charlas con museos locales o en el mercado, o realizando talleres de cocina utilizando el recetario de la propia Fundación Catalunya La Pedrera “Recetas para que no se nos vaya la olla”. Recetario pionero, dirigido a personas con deterioro cognitivo.

El decálogo es muy sencillo y clarificador como podéis ver.

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Pero por si acaso no lo ves claro, ellos mismos te lo dicen.

 

 

 

Y si quieres tener más información pues es muy fácil, ponte en contacto a través del mail: impuls.social@fcatalunyalapedrera.com

 

El hijo de Bilbao

Durante el desarrollo de nuestra actividad diaria como profesionales del ámbito de la sanidad nos encontramos con situaciones muy variopintas que son generadas por dinámicas familiares, únicas como personas y familias que existen.
Independientemente de nuestra profesión, especialidad y/o servicio al que pertenezcamos no podemos evitar tener que enfrentarnos a reacciones que requerirán de nuestra intervención a nivel emocional, por lo que podemos considerar esta como una herramienta interdisciplinar a trabajar y desarrollar para dotar de una mayor calidad a nuestra asistencia.
En esta reflexión le pondremos nombre a una situación que vivimos muy a menudo en las unidades de hospitalización con la complejidad que caracteriza la atención sociosanitaria en los días de hoy.
A continuación expondremos algunos ejemplos vividos en la unidad de postagudos
del Consorci Sanitari Alt Penedès Garraf, en el hospital Sant Antoni Abat, y las herramientas utilizadas por el equipo para resolverlas con éxito.

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El síndrome del hijo de Bilbao

Hablamos del síndrome del hijo de Bilbao apoyándonos en la definición que nos hace José Carlos Bermejo en su blog personal @jcbermejoh y de Carlos García en uno de sus blogs:
“Consiste en la reacción emocional y comportamental de un familiar (habitualmente hijo/a) que vive en otra ciudad y que acude al final de la vida, que no suele participar de los cuidados del ser querido y que, a la vista del familiar moribundo reacciona con dificultad en la aceptación de la muerte, con exigencias y órdenes para resolver a su manera “lo que otros no han podido”, culpabilizando a los cuidadores y al equipo de la situación.”
Esta definición se encuentra enmarcada en lo que sería la atención al final de la vida en un equipo de cuidados paliativos, ya sea en un entorno hospitalario o domiciliar como el PADES. A partir de esta podemos extrapolarla hacia otros sucesos en el proceso de ingreso como un nuevo diagnóstico, un cambio en el plan terapéutico o una gestión pre-alta como puede ser una institucionalización.
Se desprende este síndrome como una reacción proyectiva que se basa en un sentimiento de culpabilidad que siente la persona en cuestión (familiar o no, con una vinculación emocional potente) por diferentes motivos, entre los que podemos incluir: la imposibilidad de atender a su familiar por cargas familiares, laborales, de salud o distancia de residencia condicionante; no tan típica podemos encontrar una falta de vinculación emocional por motivos que vienen de una historia de vida compleja; diferencias en el tratamiento y/o modo de gestionar el cambio condicionados por concepciones culturales y otras muchas más que no corresponde a este análisis desarrollar.

Experiencias en planta

Si nos centramos en nuestras plantas y unidades podemos analizar situaciones con estas características en pacientes que cumplen estos denominadores comunes:
– Paciente ingresado desde hace semanas-meses.
– Trabajo de valoración, diagnostico, seguimiento y pre-alta realizado.
– Aparición de un familiar y/o persona cercana con una fuerte vinculación con el/la paciente que presenta dudas acerca de la intervención o quiere modificar el plan de trabajo ya establecido.

La mayor de las casuísticas: considera que el paciente no puede ser alta.

Con dicha situación, y a partir de las experiencias desarrolladas, hemos aplicado los siguientes

– Facilitar espacio para exponer dudas: Se considera este muy importante para el desarrollo positivo de la situación. Si bien nos encontramos muy limitados y condicionados por nuestros horarios y agendas con programaciones a semanas vista, el hecho de facilitar este espacio puede garantizar que el suceso no acabe como una problemática conflictiva en planta, pensando en el personal de atención directa (auxiliares y equipo de enfermería).

  • NO confrontación: Debemos señalar este punto clave para la intervención en este momento de su evolución. Podremos confrontar, pero no en este momento y saliendo de una posición defensiva.
    Evidentemente, sin permitir agresiones físicas y/o verbales, ni faltas de respeto, tenemos que aprender a aceptar y gestionar que se ponga en duda nuestro trabajo, basando dicha queja en una reacción emocional, que como nos expone José Carlos Bermejo “(…) se trata de comprender que más que una acusación hacia los familiares cuidadores (que ellos percibirían en todo caso injusta), es un modo como el familiar que no ha vivido el día a día de las progresivas pérdidas y empeoramientos del enfermo, desahoga su angustia y su rabia al verle”.
    Permitir y permitirnos escuchar al familiar nos llevará, además, a un crecimiento personal y profesional ya que nos obligara a analizar y reflexionar constantemente sobre nuestras acciones. Si en el momento de queja del paciente y/o familiar confrontamos y actuamos de forma defensiva únicamente alejaremos más nuestras posiciones. Debemos tener en cuenta que nuestra formación, experiencia, posición y equipo de apoyo son un soporte.
    – Escucha activa: Como profesionales debemos mostrarnos abiertos a escuchar la persona y recibir su mensaje. Que exponga su queja o dudas sin contrargumentar, validando los sentimientos de rabia, tristeza y culpabilidad. Tal y como nos aconseja José Carlos Bermejo “(…) no aliarse con estrategias moralizantes con quienes la viven, sino acompañarles en su reacción que, en el fondo, es normal.”
    – Explicar trabajo y acuerdos.
    – Posibilidad de confrontación: Es en este momento, dependiendo de la situación, podemos confrontar sentimientos y hacer de espejo a la persona si la reacción ha estado condicionada por un posible sentimiento de culpabilidad proyectado que, de forma implícita y/o explícita, nos trasladara en su discurso.
    – Contención emocional.

Conclusiones

Cabe destacar que este análisis se centra en una situación de proyección emocional, pero también debemos tener en cuenta situaciones donde se produce un error por parte del equipo asistencial. En ningún momento esta reflexión pretende culpabilizar de forma generalizada el paciente y sus familiares ni endiosar a los equipos sanitarios.
Con los ítems expuestos y desarrollados podemos garantizar una atención encarrilada a paliar y contener una proyección y sentimiento de culpabilidad que, en muchas ocasiones, corresponde a una falta de atención hacia la persona que está sufriendo una enfermedad.

Hèctor Cussó Bertran @hcussob
Trabajador social

 

 

Consejos para los nuevos R1 desde la geriatría por @FatimaBranas y @ojedathies

 

Hoy con permiso de @fonenvillamocos, mi R mayor y maestra bloguera y su estupendo post “consejos que me hubiera gustado recibir de R1” quiero proponeros una nueva entrada hecha gracias a dos supergeriatras @FatimaBranas y  @ojedathies (sí es trauma, pero es nuestra geriatra honoris causa). Todo a raíz de la propuesta de los siempre interesantes @YourMedLife, ahora conocido como @amontanersan@mgalandejuana. Es algo tan sencillo, pero tan interesante, como la propuesta que hicieron el año de #consejospararesis.

Así que este año, con el permiso de los cuatro, os traigo un resumen de lo que creo que es más importante. Y es que estos consejos  no por ser del año pasado dejan de ser interesantes. 

Así que la entrada de esta semana puedo decir que se ha hecho sola gracias a ellos, y a unos cuantos más que respondieron en twitter.

  1. Llama a la puerta antes de entrar en la habitación de un paciente (y luego ciérrala para preservar su intimidad).
  2. Preséntate, dí buenos días y como te llamas y que papel cumples en el manejo de esa persona (#Hellomynameis)
  3. Dirígete PRIMERO SIEMPRE al paciente, a los familiares después.
  4. Pide disculpas si has hecho esperar mucho (esto es de cosecha propia).
  5. Respeta su intimidad, no lleves conversaciones paralelas en la habitación.
  6. Mira al paciente a la cara, a los ojos mejor (y si para ello te tienes que agachar o sentar de cuclillas, pues nada hazlo, no pasa nada).
  7. Si tienes que usar ordenador y mirar a la pantalla a menudo explícalo, y discúlpate por no poderlo mirar. También estaría bien que digas que le escuchas con toda tu atención.
  8. Explícale que le vas a explorar y pídele permiso para hacerlo.
  9. Escucha, mucho. Los detalles te darán el diagnóstico especialmente en la gente mayor. Si dejas hablar al paciente sin interrumpirle, te acabará diciendo qué la pasa y qué necesita.
  10. Al pedir una prueba, pregúntate si la estás pidiendo por el bien del paciente o por tu propia tranquilidad. ¿Te cambiará la actitud?
  11. No todos los pacientes con los mismos diagnósticos necesitan el mismo tratamiento. A veces es un arte acertar.
  12. Al terminar una conversación con el paciente, pregunta siempre si tiene alguna pregunta. Deja claro cómo pueden contactarte si la tienen.
  13. Es normal que no sepas algo. No lo ocultes. Sé honesto, y comprométete a averiguar la respuesta.
  14. Pregunta, pregunta, pregunta y pregunta. Aunque te sientas que eres “pesado/a”. Hay mucho conocimiento que no se adquiere de los libros. Aunque crea que las preguntas son “tontas”. Piensa primero en las personas que atiendes. De @martinfd78
  15. Aprende a guardar silencio cuando toque acompañar, no siempre hay que hablar
  16. NO JUZGUES. Eres médico, no juez.
  17. Sonríe
  18. Sé positivo que nada tiene que ver con ser tonto pero….por favor no entres en la espiral de quejarte constantemente! Cuando algo no esté bien dilo dónde lo tengas que decir y pasa del chismorreo.
  19. Y por supuesto….ESTUDIA!!!!! todos los días. La residencia se pasa volando y ese tiempo es oro. Estudia mucho.
  20. Las enfermeras no te cuestionan, es que tienen experiencia y quieren estar seguras con la info. Escucha sus consejos, tienen bastante ojo clínico.
  21. Todos son compañeros, cada uno fundamental en su rol e insustituible. Del celador al adjunto.
  22. Escuchad al resto de personal que tiene más mili que el palo de la bandera. De @desselebrada
  23. Aunque estés súper ocupado de guardia, trata el momento con TU paciente como un momento VUESTRO, sin interrupciones. Es importante que sepa que tiene toda vuestra atención.
  24. Sonreír, coger la mano, decir “gracias” son gestos baratos pero muy eficaces
  25. Eres sanitario y representas a tus colegas y al hospital desde el momento que llegas al curro. No sólo cuando estás delante de un paciente. Las actitudes de patio de instituto las puedes dejar para cuando salgas del curro. Que ya tienes veintipico años y cobras.
  26. Los momentos que más me tocaron cuando era resi, de actitudes de los “jefes”, se resumen en HUMILDAD y HUMANIDAD.
  27. El adjunto que se sienta con el paciente, sabiendo ambos que no va a poder curarlo; entre ambos establecen una hoja de ruta para el tiempo que les queda. 
  28. Utiliza un lenguaje fácilmente comprensible y evita el uso de siglas! De @BLGvbl
  29. Cuídate. Es un trabajo agotador, tanto física como mentalmente, e inevitablemente tendrás horas altas y bajas. Recuerda, no estás solo y siempre habrá alguien que pueda ayudarte. De @je_pala
  30. Y para terminar como bien nos recuerda @cobmed tras publicar esta entrada, también es importante recordar que somos trabajadores con deberes y derechos: “conoce tu convenio laboral, tú derecho a descansos obligatorios tras guardias de 24 h o conoce la normativa de supervisión en tu centro o comunidad”

@ojedathies tiene también unas recomendaciones específicas para dentro del quirófano. Pero como los que leen esto creo que pocas veces lo pisaremos como parte del personal, os recomiendo ir directamente a su timeline.

Por último aparte de los hilos originales al final, también adjunto otras recomendaciones de otros cracks tuiteros sanitarios que no os podéis perder.

 

 

Tan buena es la idea, que alguno sigue este año con ella 

 

Y hay muchos más consejos sabios e interesantes en este hastahg que no te puedes perder #ConsejosParaResis

Pero sobretodo recuerda que, aunque no te lo creas, pronto serás R mayor, y serás tú el que dé consejos.

 

¿Qué le pasa a mi madre?. Que tiene un síndrome confusional

“¿Qué le pasa a mi madre/padre?”. Esta es la frase que más me hacen ahora. Y es que como médico que trabaja mano a mano con los traumas, la aparición de un síndrome confusional es una cosa que vivo casi todos los días.

Hace un tiempo os hablé de una película que me marcó por cómo se vivía el síndrome confusional, o en términos anglosajones delirium (a partir de ahora lo llamaré así porque es más corto), como es la película “mi padre

 

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Una película de #GeriatriaCultural

 

Y es que la aparición de un delirium asociado a la enfermedad aguda es algo que se produce a menudo, se dice que casi en un 50% de los ingresos hospitalarios.

Lo que más me preocupa como sanitario, aparte de lo mal que se vive tanto por parte de la persona, como por la familia que no sabe qué está pasando, es que existe una relación bidireccional entre el síndrome confusional y la demencia. Uno como precipitador del otro. Pero es que además su aparición produce un aumento del uso de medicación hipnótica o de neurolépticos, de deterioro funcional, de tener que ingresar en una residencia, e incluso de morir.

 

 

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Este es el primer artículo médico que habla sobre delirium. Y es de ayer mismo (1796)

 

 

Así que aprovechando que este próximo 13 de Marzo es el día para recordar el delirium, hoy os quiero recordar su importancia.

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¿Qué es un placebo?

Esta entrada va dedicada a unos amigos que me ponen “deberes”. Nos vemos una vez al año en una cena y me encargan una #preguntamaliciosa. Pues este año se han esmerado en rebuscar una complicada. Pero de eso se trata. Así que intentaré contestar sobre si he usado placebo alguna vez.

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Este año no podía faltar un cartel de #CachitosNochevieja

Pero que es Placebo, aparte de un grupo británico de rock. Pues según la RAE es:

sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto favorable en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción.

Pero a nivel científico-sanitario qué es. La primera diferencia, es que no tiene que ser una sustancia. Como dice un artículo del NEJM, cuando hablamos de placebo, nos referimos a un efecto. Es decir es un resultado a un acto, con sus rituales y símbolos. El efecto placebo tiene que ver con el acto de dar una pastilla o de “recetar”, no con la pastilla en si.

El efecto placebo se basa en complejos mecanismos neurobiológicos que involucran neurotransmisores cerebrales (por ejemplo, endorfinas, cannabinoides y dopamina) y la activación de específicos, cuantificables, y áreas relevantes del cerebro (como la corteza prefrontal, ínsula anterior, rostral anterior corteza cingulada, y amígdala en analgesia con placebo).

Y sí, el placebo puede producir mejora o alivio de síntomas, aunque rara vez curan, ya que no se altera la creación de las enfermedades. Por ejemplo, no hay evidencia de que los placebos puedan mejorar tumores, sin embargo sí que se ha demostrado que los síntomas comunes del cáncer y los efectos secundarios de su tratamiento (por ejemplo, fatiga, náuseas, sofocos y dolor) responden al efecto placebo.

Ha habido placebos que hasta se comercializaban. Imagen extraída de la libreria nacional de medicina de EEUU

En cuanto si lo uso, o lo he usado, soy padre de dos monstruitos. Así que aunque no fuera médico sí que lo hubiera usado. Y es que quien no ha cantado el “sana, sanita, culito de rana“, o como se cante. Pues se basa en algo similar al efecto placebo.

Y profesionalmente, mentiría si dijera que no lo he usado. Y es que su uso está muy extendido, sobretodo en investigación. Es clásico que los fármacos nuevos se comparen con “placebos”.

Otra cosa es si “es legal o ético” usarlo. Como bien recoge un resumen del INFAC, no es legal ni ilegal su uso. Pero eso sí, la legislación prohíbe el engaño.

Otra cosa es si es ético usarlo. Y aquí claramente no es ético sino informamos correctamente de su uso. 

Otro debate sería el tema de la homeopatía, que me voy a mojar claramente SON PLACEBOS, como bien lo dice cachitos. Así que si te venden un placebo que te lo digan, porque sino como decía, el engaño es denunciable, como alguno sabe.

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Y tú, ¿usas placebo?. Pues si eso dilo.

Me gustaría terminar, como he empezado a hacer últimamente, con una canción. Y sí, tiene que ser de placebo.

 

Bibliografía

Qué me tomo para dormir

La semana pasada os preguntábamos qué haces para ayudar a dormir en el hospital.

Pero el sueño no sólo es un problema cuando alguien está ingresado. Sino que es una de las causas de consulta más habituales. Y es que la falta de sueño, quizás no sea una enfermedad, pero es algo que se vive muy mal. Es más, seguro que a más de uno os sonará esta pregunta: “¿Qué me tomo para dormir?”.

Sí que el sueño puede verse afectado por múltiples entidades, como las alteraciones de la respiración, como son los ronquidos o las apneas, la respiración desordenada durante el sueño (SDB); los trastornos del sueño-vigilia (fase avanzada del sueño) y los trastornos del movimiento (síndrome de piernas inquietas), entre muchos.

Pero hoy nos vamos a centrar exclusivamente en el insomnio, que ya por sí misma es complicado. 

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Qué es una unidad de fragilidad

En la entrada de hoy es un placer tener a un muy buen amigo y antiguo compañero, el dr Jorge Passarelli @PassarelliJorge, que nos viene a contar una nueva experiencia hospitalaria británica. Esta se desarrolla en el Warrington and Halton Hospitals del NHS Foundation Trust. Es la unidad FAU (Frailty Assessment Unit) o Unidad de Fragilidad por sus siglas en inglés.

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La espera que desespera

En este par de meses que van de curso escolar vuelvo a estar multitarea. Trabajando mano a mano con los traumas. Pero también, por otra parte, haciendo una tarea en el final de vida de unas cuantas personas. Y es en esta labor, es donde siempre se me acaba preguntando una serie de cosas, que por repetidas, quiero traerlas aquí.

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