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Por qué sé que trabajo en #geriatria

Vuelvo a una de mis secciones favoritas, la #preguntamaliciosa. Esta vez dedicada a las nuevas E0/R0, y en especial a aquellas que habéis empezado vuestro camino por este maravilloso mundo de la geriatría. Lo siento por los PIR, FIR, QIR, pero creo que no tendréis la suerte de poder disfrutarlo tan a menudo como nosotros.

Y una pregunta habitual que una se hace cuando empieza la residencia, es cuándo se empieza a sentir de la especialidad que ha escogido. Así que he escogido algunas de las frases que te harán considerarte todo un E1/R1 de geriatría.

miradas que curan
No puedo aguantar sin volver a poner esta foto de Yasmina Segarra

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la debatertulia sobre edadismo de @antonReina

Twitter es una fuente de conocimientos donde nos encontramos muchos profesionales de la salud. A veces uno tiene la suerte de encontrarse con grandes profesionales innovadores. Si uno de ellos es #enfermerajipi @antonreina que tras un gran post sobre caídas pero lleno de edadismo, y ante la respuesta de Jonathan Caro @jonathancaro_ plantea algo como un #debatertulia sobre edadismo pues te lo piensas.

Y si a esta idea se suman Agnieszka Bozanic @Agni_Bozanic fundadora de @geroactivismo, Juan Cuñarro @jmcunarro y para acabar aparece por ahí Inés Garcia @fisioIres o @CalMoures, lo único que uno puede hacer es preguntar cuando lo hacemos.

Así que lo que se suponía una charla informal pasó a ser una gran reflexión sobre el edadismo, donde los 40 minutos previstos se quedaron en nada.

A continuación os intentaré contar el resumen de las principales ideas, que he agrupado en grandes grupos, y que salieron en el #debatertulia, pero lo podéis ver con calma aquí

 

Lo primero que quiero plantear, por si no conoces qué es el edadismo es que es, según la OMS “el edadismo es la existencia de estereotipos y conductas discriminatorias hacia las personas en razón de su edad”.

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Conducir, derecho o privilegio

Sabemos que nuestra sociedad está sufriendo un envejecimiento, por lo que podemos deducir que habrá un incremento en el número de personas mayores con carnet de conducir. Si a día de hoy hay más de 1 millón de conductores mayores de 64 años, de los cuales 312.255 tienen más de 74 años, cuántos conductores mayores nos cruzaremos en el futuro en nuestro camino, incluso en trayectos largos.

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Respuestas geriatría #2MIR20

Me han liado. Sí, “gracias” a Cristina Ojeda-Thies me he visto respondiendo las respuestas de geriatría para una interesante propuesta. Así que aquí van mi respuestas para casimedicos.com0

Tengo que pedir disculpas, porque como dice el refrán “vísteme despacio que tengo prisa”, y tanto correr y no leer bien ha hecho que responda mal previamente. Menos mal que @BaztanJose, todo un referente en la geriatría, y @AlvaroSpollos me han hecho ver mi fallo. Pero ahora sí que sí me juego la mano a estas respuestas que doy.

Pregunta 26

Mujer de 90 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer en estadio terminal (Global Deterioration Scale 7), dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria y disfagia ocasional a líquidos. Acude a urgencias por presentar en las últimas horas delírium hipoactivo, taquipnea, taquicardia rítmica y temperatura axilar de 37,3°C. La exploración física es dificultosa y no aporta más datos destacables. Ante la radiografía de tórax que se muestra, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Tromboembolismo pulmonar.
  2. Edema agudo de pulmón.
  3. Neumonía intersticial aguda.
  4. Neumonía broncoalveolar aguda.

Respuesta correcta: IMPUGNO

Comentario:
En una persona con demencia grave o terminal con disfagia, la causa más común es una broncoaspiración, siendo la neumonitis química o neumonía aspirativa su consecuencia principal. Por lo que yo la impugnaría

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1714562

En caso de que no se impugnara finalmente sería la 4, como bien dice

 

Pregunta 84

Un paciente con enfermedad de Alzheimer moderada que presenta episodios de agitación y agresividad grave junto a sintomatología psicótica puede ser tratado con uno de los siguientes fármacos, que está aprobado para esta indicación. Indique cuál:

  1. Escitalopram.
  2. Lorazepam.
  3. Risperidona.
  4. Trazodona.

Respuesta correcta: 3

Comentario: el único antipsicótico aprobado para su uso en demencia Alzheimer es la risperidona.

Fuente: conocimiento de adjunto senior 😉

 

Pregunta 85

Un paciente de 79 años es traído a urgencias a las 7 de la tarde desde una residencia, pero no disponemos del informe de derivación y por tanto desconocemos sus antecedentes. Está desorientado en tiempo y espacio. Tiene problemas para recordar información sencilla. En ocasiones se pone muy nervioso y agitado, porque ve personas amenazantes, incluso cuando se encuentra a solas. En otras ocasiones aparece somnoliento y desatento. El principal dato que apoya el diagnóstico de delirium frente al de demencia es:

  1. La presencia de alucinaciones visuales.
  2. Los síntomas cognitivos.
  3. La agitación psicomotriz.
  4. La fluctuación del nivel de alerta.

Respuesta: 4

Comentario: para el diagnóstico del delirium, actualmente se usa sobre todo el Confussional Assesment Method, siendo el 4 uno de los factores diferenciales con la demencia como se puede ver en el tratado de geriatría de la Sociedad Española Geriatría y Gerontología

Fuente:

https://hablandodegeriatria.com/2019/03/10/delirium/

https://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html

delirium

 

Pregunta 137

Mujer de 93 años con antecedentes de EPOC, HTA, dislipemia, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica. Vive sola. Presenta fracción de eyección ventricular 53 %, creatinina 1,5 mg/dL, coagulación normal. Recibe tratamiento con broncodilatadores inhalados y AAS 100 mg al día. Sufre una caída en la calle, tras la cual le resulta imposible la bipedestación y sedestación, con dolor intenso en la cadera derecha a las movilizaciones, gran acortamiento y rotación externa de la pierna. ¿Cuándo y cómo debe tratarse?:

  1. Ingreso para ecografía transtorácica, valoración por Cardiología y después reducción cerrada y fijación con tornilloplaca.
  2. Ingreso para valoración por Nefrología y Cardiología, y después decidirá Traumatología si usa una artroplastia o un clavo trocantérico.
  3. Ingreso en Medicina Interna/Geriatría, estabilización progresiva de las comorbilidades, tratamiento ortopédico conservador.
  4. Reducción cerrada y fijación de la fractura antes de 48 horas, sedestación muy precoz, manejo ortogeriátrico.

Respuesta 4

Comentario: la consecuencia más habitual tras una caída es una fractura de cadera, y está indicado lo antes posible la cirugía. En cuanto a quién llevarlo, si existe la ortogeriatría es por algo.

 

Pregunta 143

¿En qué tipo de demencia hay que pensar en un paciente que presenta deterioro cognitivo, alucinaciones visuales, signos parkinsonianos y mala tolerancia a neurolépticos?:

  1. Enfermedad de Alzheimer atípica.
  2. Demencia por cuerpos de Lewy difusos.
  3. Degeneración lobular frontotemporal.
  4. Demencia por priones.

Respuesta: 2

Comentario: el mismo que el de la pregunta 84. Uno ya calza canas

 

Pregunta 144

Varón de 92 años, sin antecedentes patológicos de interés, diagnosticado hace 24 horas de pielonefritis aguda, que presenta alucinaciones visuales, discurso incoherente e inquietud psicomotriz. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones se ajusta más al cuadro clínico que está presentando ahora?:

  1. Se trata del debut típico de una demencia en un paciente mayor con una infección grave.
  2. Se trata de un cuadro de delirium en un paciente mayor con una infección grave.
  3. Se trata del debut de un episodio psicótico agudo (esquizofrenia tardía del anciano).
  4. Se trata de un episodio de depresión grave por la hospitalización con sintomatología psicótica asociada.

Respuesta 2

Comentario: es un síndrome confusional o delirium

Fuente: https://hablandodegeriatria.com/2019/03/10/delirium/

 

Pregunta 145

Con respecto a los síndromes geriátricos, una de las siguientes respuestas es INCORRECTA:

  1. Son situaciones de enfermedad con una alta incidencia y prevalencia en la población de edad avanzada.
  2. Suelen ser el resultado de varias etiologías confluyentes, que requieren una valoración e intervención multidimensional.
  3. Suelen producir consecuencias importantes, tanto médicas como funcionales, que requieren una intervención multidimensional.
  4. Su prevalencia es más elevada en los pacientes mayores hospitalizados que en los pacientes mayores dependientes e institucionalizados.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Los síndromes geriátricos es no sólo la «presentación atípica» de las enfermedades en los ancianos, sino que también deben ser considerados algunos casos de entidades nosológicas específicas con alta frecuencia de presentación en los ancianos. Estos síndromes pueden generar mayor morbilidad y consecuencias en ocasiones más graves que la propia enfermedad que los produce (por ej., síndrome de inmovilidad generado por un infarto cerebral, sin una buena prevención de las úlceras de decúbito éstas pueden aparecer y generar más problemas).

Y aunque la hospitalización sí que produce un aumento de la incidencia de estos síndromes, especialmente con la aparición del sd confusional o delirium y del deterioro funcional o discapacidad iatrogénica, es en las residencias donde creo (ya que no tengo datos a estas horas) donde existen más de estos síndromes que ya están bien definidos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clinical Geriatrics como problemas geriátricos, permitiendo a través de una regla nemotécnica su memorización por medio de la regla de las «ies»: — Immobility: inmovilidad. — Instability: inestabilidad y caídas. — Incontinence: incontinencia urinaria y fecal. — Intellectual impairment: demencia y síndrome confusional agudo. — Infection: infecciones. — Inanition: desnutrición. — Impairment of vision and hearing: alteraciones en vista y oído. — Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal. — Isolation (depression)/insomnio: depresión/insomnio. — Iatrogenesis: yatrogenia. — Inmune deficiency: inmunodeficiencias. — Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.

Fuente: Tratado de geriatría para residentes de la Sociedad Española de Geriatria y Gerontología.

https://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html

 

Pregunta 146 

La fragilidad es un estado que puede originar importantes consecuencias negativas. De las siguientes respuestas, señale la INCORRECTA:

  1. Se asocia a un buen número de consecuencias, como caídas, inmovilidad, discapacidad, mayor tasa de ingresos hospitalarios y de institucionalización, y mayor mortalidad.
  2. Su detección precoz permitiría una intervención temprana para evitar sus consecuencias negativas
  3. Su prevalencia no tiene relación directa con la edad cronológica.
  4. La velocidad de la marcha y el test Timed Up&Go, permiten su detección en la práctica clínica habitual.

Respuesta correcta: 3 CAMBIADO A 21:14H DEL 26.01

Comentario:
La fragilidad es uno de los retos de salud más importantes de este siglo en el primer mundo. Y en geriatría es una de las entidades más investigadas desde su definición por Linda Fried en 2001 (Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: Evidence for phenotype. J Gerontol 2001;56A(3):146-56.).

Y aunque como herramientas diagnósticas, no están incluidos los test de la respuesta 4.

fragilidad

Sí que según el último documento del ministerio estos test sirven para la detección, como dice la respuesta 4. Así que nos quedamos con la 3 que sí que se asocia la edad a la fragilidad.

test

Fuente:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31785-4/fulltext

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Fragilidadycaidas.htm

 

Pregunta 147

La incontinencia urinaria constituye uno de los principales síndromes geriátricos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?:

  1. Su prevalencia es más elevada en pacientes con patología neurológica crónica y/o síndrome de inmovilidad que en los pacientes hospitalizados por una enfermedad aguda.
  2. El tipo clínico más frecuente de incontinencia urinaria, en la población mayor en general, es la incontinencia de urgencia.
  3. El tratamiento farmacológico ha demostrado una mayor efectividad clínica en la incontinencia de urgencia / vejiga hiperactiva que en otros tipos de incontinencia.
  4. El tratamiento de la incontinencia de urgencia con antimuscarínicos está recomendado en pacientes con deterioro cognitivo o demencia en fase grave.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Los tratamientos antimuscarínicos como anticolinérgicos no están recomendados en las personas con deterioro cognitivo, porque este tipo de fármacos no sólo empeoran, sino que son los grandes fármacos etiológicos de deterioro cognitivo.

Fuente:

https://twitter.com/daperezm/status/1092100567852376064?s=20 El mejor hilo en español sobre la demencia Alzheimer

 

Pregunta 155

¿Según el fenotipo de fragilidad física de Fried en el que se valoran cinco criterios (pérdida de peso, poca energía, poca fuerza, lentitud y baja actividad física), a partir de cuántos criterios se considera que una persona mayor es frágil?:

  1. Dos.
  2. Tres.
  3. Cuatro.
  4. Cinco.

Respuesta correcta: 2

Comentario: aquí no hay comentario. Es la definición que viene hasta en la Wikipedia.

Comentario:

https://en.wikipedia.org/wiki/Frailty_syndrome

https://academic.oup.com/biomedgerontology/article/56/3/M146/545770

 

Pregunta 163

Hombre de 87 años, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, EPOC e insuficiencia cardiaca, con una puntuación en el índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria de 30 puntos. ¿Cuál sería el objetivo terapéutico apropiado en el control glucémico de este paciente?:

  1. HbA1c entre 6% y 6,5%.
  2. HbA1c < 7%.
  3. HbA1c entre 7% y 7,5%.
  4. HbA1c entre 8% y 8,5%

Respuesta: 4 CAMBIADO A 21:15H DEL 26.01

Comentario: según los criterios ADA de los últimos años podéis verlo muy claro

glicemia

Fuente: https://www.redgdps.org/los-standards-of-medical-care-in-diabetes-2019-resumen-redgdps-20181224#cap15

No sé si hay alguna más que sea “especifica” de geriatría, lo he mirado rápido. Si eso comentadme

Por otro lado, espero haber acertado, ahora sí que sí con ayuda. Sino veo que me quitan el título 😉

Buena suerte a todos los MIR, y ya veis la importancia de la #geriatria

¿Existe el sexo en las residencias de mayores?

Empezamos el año con nuevos colabores. Y es que llevar un blog lleva mucho trabajo y sin la ayuda de mucha gente es imposible. Tengo que dar gracias a mucha gente de mi alrededor que ha estado ayudándome, pero llega el momento de “expandirse”. Y qué mejor que con ayuda de las redes. Hay muchos profesionales que estamos en twiter, instagram, youtube, podcast o en otros medios que tienen mucho que decir. 

Así que para empezar este nuevo año qué mejor que empezar con uno de los grandes profesionales de la enfermería geriátrica que sigo por twitter por sus impresionantes y certeras reflexiones, como es Jonathan Caro. Y qué mejor que empezar con una gran #preguntamaliciosa  como:

¿Existe el sexo en las residencias de mayores?

Esa fue la pregunta que me lanzó un alumno entre las risas del resto de la clase. No sé si realmente quería saber la respuesta o solamente soltar un chascarrillo al hilo del tema que se estaba tratando.

El caso es que la respuesta dio para mucho porque interactuando con los alumnos empezaron a salir los estereotipos que tiene la sociedad sobre la sexualidad de las personas mayores. Se empezó a hablar de impotencias, de fragilidad que impide las relaciones, incluso del desinterés de los mayores por el sexo.

Todos estaban pensando en el coito cuando hablábamos de relaciones íntimas. Entonces pregunté si consideraban como sexo las caricias, los besos, la masturbación, el sexo oral etc. En ese momento empezaron a ver que muchas de estas prácticas pueden realizarse sin una gran capacidad física. Sin embargo, ninguno había tenido conocimiento de la existencia de relaciones íntimas en las residencias donde habían hecho las prácticas universitarias. ¿Por qué? Ahí está la clave del asunto. Los motivos que hacen que en las residencias escaseen las relaciones sexuales son:

  • Falta de pareja: es el mayor motivo al igual que en la población mayor no institucionalizada según la encuesta de salud del CIS de 2009.
  • Falta de intimidad: ocasionada por habitaciones compartidas, falta de espacios íntimos y exceso de espacios compartidos, atención sobreprotectora que conlleva vigilancia continua, etcétera.
  • Problemas físicos, psíquicos y emocionales.
  • Fármacos que reducen la libido y la capacidad sexual
  • Y quizá el más importante sea  “la mochila cultural” que llevan a sus espaldas por una educación restrictiva que les impide tener nuevas parejas sexuales tras enviudar o por la excesiva preocupación por la imagen que van a trasladar por sus hábitos “¿qué van a pensar los demás de mi?” La autoimagen, la autoestima y el autoedadismo suponen un peso importante dentro de esta mochila.

Estudios revelan que el deseo se mantiene a lo largo de la vida y como cuidadores es un aspecto que debemos tener en cuenta en la cotidianidad residencial. En las valoraciones al ingreso y durante la estancia debemos preguntar por la esfera sexual (cosa que no se suele hacer) y evitar que la actividad sexual, ya sea con la pareja habitual, con una nueva pareja o con uno mismo, se vea truncada por el ingreso en una residencia. No podemos estar hablando de atención centrada en la persona, de humanizar los servicios asistenciales y otras tendencias actuales para después olvidar la necesidad sexual en nuestra labor diaria como profesionales de la geriatría.

Debemos formarnos y eliminar de nuestra mente lo mitos y los estereotipos sobre la vejez. Como que los mayores ya no tienen pensamientos sobre el sexo; que un anciano con deseos sexuales es “un viejo verde”; que los mayores con alta necesidad sexual son depravados o tienen problemas cognitivos; etcétera. Una de las ideas que tenemos que interiorizar es: en las personas mayores existe tanto el deseo como las prácticas sexuales y por supuesto que existe también el enamoramiento con todas sus características (nervios, ilusión, “mariposillas”…). Todos estos impulsos y sentimientos no son patrimonio exclusivo de los jóvenes. 

Para finalizar dejo unas preguntas en el aire para la reflexión y así enlazar próximamente con una segunda parte de este tema. Algunas preguntas están sacadas de mi propia reflexión profesional y otras del documento que os dejo referenciado al final : ¿Se informa del derecho a la vida sexual al mayor cuando ingresa? ¿Tenemos algún ítem en nuestras valoraciones donde anotar hábitos, problemas o necesidades sexuales? ¿Se intentan evitar tratamientos y cuidados que dificulten las relaciones sexuales? y ¿Se informa sobre estos efectos al usuario?, ¿Son necesarios protocolos de actuación para abordar las relaciones sexuales en la residencia o es suficiente con “el buen hacer” de cada profesional del centro?

Villar, F., Celdrán, M., Fabà, J., Serrat, R., y Martínez, T. (2017). Sexualidad en entornos residenciales de personas mayores. Guía de actuación para profesionales. Madrid: Fundación Pilares para la Autonomía Personal.

Medio ambiente y geriatría

Seguro que estáis saturados de información medioambiental, de la importancia de los coches eléctricos, de lo importante de reducir, reutilizar, reciclar y cosas varias sobre el cambio climático. Y sobretodo ahora con toda la información sobre la cumbre del clima organizada por Chile en Madrid de estos días.

Y seguro que os preguntaréis qué tiene que ver un blog de geriatría con el cambio climático, pues mucho más de lo que pensáis.

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el planeta enfermo según MasterTux

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Feliz Navidad

Un año más que llegan estas fechas en el que es casi obligado hacer un “especial”. Y es que la Navidad al igual que el verano son fechas, por un motivo u otro que invitan a la reflexión y a pensar. Así que este año volvemos con una #preguntamaliosaNavideña, al igual que otros años.

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Los antibióticos se pueden usar al final de la vida

En este blog sobre geriatría suelo, y me gusta, tratar sobre el final de la vida. Y especialmente si es el mes de noviembre, el mes de la buena muerte.

El año pasado a propósito de la #preguntamaliciosa sobre si la nutrición es un tratamiento, @mercedes179 (que ya no encuentro por twitter) me planteaba como #preguntamaliciosa la utilidad de los antibióticos al final de la vida. Así que hoy intentaré contestarlo.

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¿Es malo estar a favor de la regularización de la eutanasia?

Esta entrada es la que más me ha costado escribir, y a la vez la que menos.

Tengo tan clara mi opinión, que no me ha costado nada escribirla. Pero me ha costado varios años atreverme a hacerlo.

Ser médico y decir que estoy a favor de que se regularice la eutanasia creo que es algo que no está bien visto, es más puede ser hasta peligroso.

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Doctor (de) residencia

Un familiar me puso un mote, me llamó “doctor residencia”. Es un mote que creo me gané a pulso. Pero ahora que no sólo trabajo en un servicio hospitalario, sino también en una residencia, llevo mejor. Es más lo llevo con orgullo.

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