Saber la última, aplicar la anteúltima

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Hay veces que uno empieza a escribir algo, y a mitad de la entrada se cruza algo. Una entrada de una gran colaboradora que no puedes dejar pasar, o una conversación que te hace cambiar lo que estás escribiendo. Y nunca sabes si haces bien en cambiar o no, pero lo tienes que hacer. Y esto es lo que ha pasado con una entrada que salió y que no tenía sentido. O eso espero que os hayáis dado cuenta los que nos seguís. Y es que “Ana la superfisio”, ha hecho cambiarla de pies a cabeza. Y lo típico, en vez de dar a guardar, dí a publicar.

¿Y tan importante era esa conversación para cambiar todo?. Pues sí, porque “sólo” tiene que ver con lo que “hacemos/hemos estado haciendo/hemos hecho” en la hospitalización con las personas mayores.

Y es que hace relativamente poco, y a la vez una eternidad, que hablando con una gran compañera, como es Ana la superfisio, te das cuanta que no eres raro por lo que piensas. Porque esa otra persona, en sólo cinco minutos, te está diciendo lo mismo que llevas tiempo pensando.

Y es que en muchas especialidades sanitarias, pero sobre todo en geriatría, es muy difícil el balance entre iatrogenia (pasarse de hacer cosas sin ningún objetivo curativo) y nihilismo (no hacer lo suficiente). Pero esto no sólo es un arte, sino que también es una ciencia. Y más ahora con todo lo que está “cayendo”.

Pero es que además, hace nada he leído un artículo sobre “la medicina sensible”, donde se planteaban esto mismo, que es la inutilidad de nuestras acciones en este periodo COVID. Sí, lo leéis bien, inutilidad. Se está viendo que todos nuestros intentos terapeúticos con “supertecnología farmaceútica”, lo único que están consiguiendo son fracaso tras fracaso.

Pero esto de la medicina sensible como decía es todo una ciencia. Y aunque parezca algo sencillo, como este mismo artículo dice, esto no es tan fácil. Sobretodo ante esto que nos acontece, que nos ha obligado a actuar a la desesperada para intentar que “el maldito bicho” haga el menor daño posible. Así que nos hemos lanzado a una carrera donde todos nos hemos puesto a conocer y aplicar lo último que leemos, o que pensamos que puede servir, usando todo tipo de medicamentos que deseamos que sean “el tratamiento definitivo”, olvidándonos de los cuidados habituales. Y sí, nos hemos olvidado de la importancia de los buenos cuidados que hacíamos que nos ayudaban entre ellos a conseguir que la hospitalización sea “lo menos dañina” posible, o al menos en mi campo, el de la geriatría.

Tratar la COVID es importante, pero evitar las consecuencias negativas de los ingresos en las personas mayores es aún más importante

En una persona joven hacer que la hospitalización no sea “dañina” es fácil, porque no suele haber otras enfermedades o complicaciones que compliquen la hospitalización. Pero en las personas mayores hospitalizadas, si ya de por si la hospitalización “ordinaria” tenía sus complicaciones habituales como el delirium/síndrome confusional, o el deterioro funcional/discapacidad iatrogénica nosocomial, ahora estamos muchísimo peor. Con el cierre de los hospitales a los familiares y la menor presencia de los profesionales, ya sea por la gran sobrecarga laboral, ya sea por desvío de profesionales a unidades con una gran sobrecarga, como las UCIs, o por, no vamos tampoco a mentir, la necesidad de estar el mínimo tiempo posible para disminuir el riesgo de contagio, hacen que los ingresos sean no posiblemente malos, como eran antes, sino que a parecer de algunos/muchos catastróficos.

El fin principal de la geriatría es que no se tenga que usar esto tras una enfermedad aguda

Y no creáis que estamos contentos con lo que sucede. La prueba es que si a lo largo de estas semanas no he oído de mí o de alguna compañera, incluída Ana,  “esto es una p… m…..” más de 20 veces al día, no lo hemos dicho ninguna. Y es que lo dices/oyes cuando te lo dice una compañera enfermera cuando te dice que hay que “explicar por teléfono” que tenemos que sujetar a Manuela porque ya ha estado a punto de caerse 10 veces al salir de la habitación mal calzada y estar resbalándose, y no puede haber un familiar acompañándola. Con lo cual no sólo estamos haciendo que esté más nerviosa, sino que estamos haciendo que ande peor, y con ello que su estancia se alargue. Con todo lo que conlleva. Y te lo vuelve a decir cuando Manuela a la que has tenido que poner una sujeción, está chillando, porque no entiende por qué le tienen sujeta. Entonces tu compañera de fisioterapia suelta “p… m…..” cuando le pides ayuda para intentar que no pierda el andar Manuela, que no sabe dónde está. Y lo primero que te dice la superfisio, con toda la razón y toda la evidencia científica, es que la sujeción no va a ayudar a la situación. Pero no sólo eso, sino que además te dice que necesitaría enseñar al familiar una serie de ejercicios para que Manuela los hiciera a lo largo del día. Es decir, sólo escuchas “p…m…..”.

Pero no sólo lo escuchas con Manuela, también con Juan, que está en aislamiento respiratorio y débil por una neumonía COVID que no entiende que no dejemos venir a su familia. Ni tampoco la familia lo entiende. Y su hijo lo lleva tan mal, como es lógico, que está llamando continuamente para saber como está su padre. O de Segis que se está muriendo por un infarto cerebral, y sus familiares tienen miedo de venir al hospital “y coger la COVID”. O de Jana, que se pasa todo el día llorando porque no tiene a su marido a su lado. O de Lluis, que se está recuperando, y la habitación se le hace muy pequeña para coger fuerza y poder hacer las escaleras que tanto necesita para volver a su tercero sin ascensor. Y de muchos más.

Así que como decía mi compañera en una anterior entrada, quizás no sea el momento de descubrir América, sino de volver a aplicar una gran frase de una de mis maestras internistas, “saber la última y aplicar la anteúltima”.

Y es que quizás sea un buen momento para aplicar la ciencia de la geriatría, que sí ha demostrado eficiencia. Y hacer cosas tan fáciles, y a la vez tan difíciles ahora, como hacer que la persona hospitalizada se levante, se vista, se mueva y facilitemos la movilización precoz, y salgan de la habitación (aunque sea con mascarilla) lo antes posible. O por qué no evitar el delirium o síndrome confusional con el acompañamiento y apoyo familiar.

Se puede conseguir, es más se ha demostrado que se puede conseguir.

En tiempos difíciles como los de ahora con la COVID es cuando más hace falta aplicar la ciencia de la geriatría

Y sí, la COVID es importante, pero no sólo existe la COVID. Y en los mayores es que además aún siguen existiendo muchas complicaciones, que por evitar “males mayores” puede ser que nos olvidemos de ellas. Pero para eso estamos, para intentar aplicar la anteúltima. Lo único que necesitamos ahora es un poco más de ayuda para aplicarlo. No sólo ayudando dentro del hospital, sino también ayudando a que no se nos vuelva a ir de las manos, por segunda, o ya tercera vez.

La lucha contra la COVID es cosa de todos, sobretodo de estos

Bibliografía

Seymour CW, McCreary EK, Stegenga J. Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020;324(18):1827–1828. doi:10.1001/jama.2020.20271

Así nos empezamos a preparar para la 3ª, 4ª o la ola que siga

Eutanasia vs cuidados paliativos, que cansino

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Igual esta entrada está algo “pasada de moda”. Pero en los meses de Noviembre suelo hablar de cosas relacionadas con “la muerte”. Ahora por cuestiones por las que no tengo mucho tiempo para redes sociales me he guardado una respuesta para aquí, para hacerlo con más calma. Y es que ya hace un par de meses volvió a rebrotar un debate en twitter a raíz de uno de los trámites legales sobre la ley de eutanasia.

Ya expliqué mi posición personal de estar a favor de la legalización de esta ley. Y como bien decían algunos en internet este septiembre, yo también me sumo al cansancio de mezclar en un debate “de combate a todo o nada” a la eutanasia contra los cuidados paliativos. Así un debate que da para mucho más, en algo que deberían ir de la mano, se convierte en una “lucha fratricida” sin sentido y que hace que no hablemos del fondo de la cuestión.

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Covid o no covid, ¿Esa es la cuestión?

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Sola, en la habitación, Mercedes ve pasar las horas a través de una ventana sin vistas. Unas horas extrañas, que parecen trascurrir a su propio ritmo, sin ningún reloj que las guie. Horas que se convierten en noches que mueren en días. Solo las chicas disfrazadas rompen la monotonía, con sus entradas enérgicas, trayendo bandejas, aseándola, dándole las pastillas. Siempre ataviadas con esos extraños plásticos, donde solo queda un borrador de mirada tras ellos. Se oyen palabras, pero no hay sonrisas.  En una se esas horas, en un preciso minuto, Mercedes deja de esperar. Ya no sabe a qué espera, no lo recuerda. Entra una muchacha sin plásticos, solo con la cara tapada “Ya está Mercedes, ya puedes salir”. Le tiende la mano. “Vamos, ven a la sala, ya no hace falta que estés en la habitación. La prueba ha salido bien. No tienes coronavirus”. Mercedes la mira sin comprender. Intenta levantarse.  Da un par de pasos.  Pero parece que las horas en la habitación han sido caprichosas y se han encariñado de los pasos de Mercedes, llevándoselos. Al menos por un tiempo.

Mercedes sale de la habitación, solo era un aislamiento preventivo. Un día o dos para nosotros. Para ella; un mundo. Sale sí, pero la estancia no ha sido gratuita. Necesita ayuda para caminar y no tiene ni la más remota idea de dónde está.

Fuimos cautos aislándola. Debemos serlo. Debemos protegernos y proteger, nadie lo duda. Pero a veces tengo la sensación de que el covid no solo nos está pasando factura en si mismo. También pasa factura “el por si acaso covid”. Y también el “todo es covid”. Porque antes de todo esto, antes de que nos viéramos arrastrados por esta vorágine, éramos otra cosa.  

Nuestra principal preocupación era recuperar, preservar. Mantener la reserva cognitiva y la función. ¿No era nuestro principal objetivo rehabilitar? ¿Estabilizar? Y ahora demasiado frecuentemente les pedimos a unas personas muy frágiles, unas personas que ya han soportado un confinamiento largo, que de nuevo estén solos, sin estímulos. Quietos. Aislados.

¿No se nos está olvidando el objetivo de nuestra profesión? ¿No nos estamos dejando arrastrar? No tengo soluciones mágicas.  Quizás ahora, más que nunca, es tiempo de ser creativos…o no tanto. Porque quizás con cuatro cosas prácticas, sin descubrir América, podamos mejorar la situación.  ¿Qué podríamos hacer?  

– Mantener una correcta iluminación en la habitación, natural mientras sea posible.

– Medidas para favorecer la orientación como tener un reloj y un calendario cerca, visibles.

– Facilitar la comunicación con la familia, de forma directa o indirecta, mediante llamadas o preferiblemente videollamadas.

– Mantener a cada persona estimulada y a su vez entretenida: una radio, un libro, pasatiempos o una revista. Si está en nuestras manos podemos elaborar una pequeña carpeta con ejercicios de estimulación cognitiva individualizados para cada uno.

– Mantener la funcionalidad. Micción programada. Incentivar la movilidad. Quizás al aprovechar las entradas para otras cuestiones, sin consumir más EPIs ni aumentar la exposición, podemos intentar que la persona deambule acompañada por la habitación.

– Personalizar un poco la estancia; traer algún objeto personal, algunas fotografías, recuerdos…

– Podemos establecer un organigrama diario, de forma que haya unos tempos dedicados a cada actividad, para dar consistencia al día a día.  A su vez esto ayudará a que cada miembro del equipo sepa cuál es su papel, cuál es su intervención.

Quizás podamos crear puentes entre seguridad y miedo. Entre proteger y encerrar. Al fin y al cabo, entre lo que fuimos y lo que somos.

¿Se te ocurre a ti algo?  Esa es la cuestión.

Esa es la #preguntamaliciosa.

Leire Narvaiza Grau

Reflexiones de una posguardia ante la segunda ola

desde dentro,

Este blog intenta ser un medio para trasmitir nuestro conocimiento e interés por la geriatría. Porque no hay nada mejor que aprender y contar lo que uno ha aprendido. No sólo para interiorizarlo mejor, sino también para que más gente conozca lo interesante que es la geriatría.

Pero también a veces es un medio donde simplemente lanzamos nuestros pensamientos. Y con todo lo que está sucediendo con la COVID, cada vez tenemos más ganas de “exorcizar nuestros males”. Y no hay nada mejor momento que cuando uno sale de guardia. Aunque un querido y gran adjunto siempre dice que los efectos físicos que padece un cerebro tras una guardia son equiparables a los de una resaca: cefalea, aturdimiento…
Pero yo quiero ir más allá; creando paralelismo con la frase de: ‘’Los niños y los borrachos siempre dicen la verdad”. Así que aprovecharé este estado de ‘’embriaguez’’ para dedicar unas palabras.
Algunos de nosotros ya hemos empezado a padecer insomnio, a tomar antiinflamatorios por contracturas que hacía meses que no teníamos o a volver a usar férulas de descarga… En definitiva, señales que confirman lo mismo que el número diario de positivos por PCR, la segunda ola ya está aquí. Ante esta ola no queremos que vuelvan los aplausos, ni que nos vuelvan a dar grandes premios. Porque ya que lo hemos hecho tan mal en el desconfinamiento, ya sólo nos queda coger fuerza e intentar que en esta ola no tengamos tantas pérdidas.Mientras los gobiernos deciden cómo y cuándo llevar a cabo un toque de queda, los centros sanitarios ya han cerrado sus puertas. Y con ello el dejà vu de Marzo: las despedidas, los ‘’Mucho ánimo para lo que viene” y las llamadas y videollamadas que tanto nos emocionaron durante la pasada primavera.
Pero ahora ya tenemos una ventaja, la experiencia. Es verdad que ésta puede suponer un arma de doble filo porque sabemos “la que se nos viene encima” y más aún cuando el cansancio ya está presente en nosotros.
Mientras tanto, pequeñas luces LED empiezan a adornar las calles de Barcelona, dando forma a todo tipo de objetos propios de dicha época del año, que nos recuerdan que pese a que nuestro tiempo pueda detenerse, la vida continúa.
Por eso quiero enviar un mensaje de ánimo a tod@s mis compañer@s, sabiendo que tenemos que volver a aunar fuerzas y que podremos con ello de nuevo.

Pero por mucho que nosotros saquemos fuerza de la nada, necesitamos de nuevo la ayuda de tod@s. Lo hemos ido repitiendo por activa y pasiva desde hace mucho tiempo, pero seguiremos diciéndolo. No desistiremos en repetir un mantra que es lo único que puede llegar a ser eficaz. Porque vuestra ayuda manteniendo las distancias y evitando los contactos sociales, usando las mascarilla, lavándoos las manos es fundamental.

Pero tan importante como esto es saber a quién hacer caso. Porque con todo lo que está sucediendo también hay mucha desinformación que nos hace perder fuerza. Por eso me gustaría pediros una cosa en este tiempo donde tanto la verdadera información como los bulos pasan de una a otra persona con un solo click.

Y es que antes de hacer este click comprobéis que lo que estáis leyendo es verdadero, y así tengáis toda la libertad y confianza en no mentirme al hacer vuestro click.

Por eso aparte de la mascarilla, la distancia…, ten claro a qué hacer caso. Y si no lo tienes te recomendamos las siguientes páginas.

https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters

https://coronavirus.epidemixs.org/#/opening

https://buloscoronavirus.es/

https://www.newtral.es/topic/coronavirus/

Y si no me crees con mi mantra, y pasas de comprobar que no sólo te están mintiendo sino que también me quieres mentir, al menos haz caso a los Morancos que sí que nos hace caso. Y si aún así tampoco les crees, al menos ríete, que después de esta noche bien lo necesito.

Ana González de Luna, R3 de geriatría CSAPG

Caídas

articulo

Es habitual la realización de guías clínicas o manuales para evitar caídas. Pues hace poco ha salido un manual en español coordinada por una “coR”. Para los que no lo sepáis, “coR” es un compañero del mismo año del periodo médico de formación MIR. Es decir, una compañera de hospital.

Y que pasa con mis 4 coR, que todos son estupendos. Así que si me entero de algo realizado por ellos, me gusta comentarlo. Y si es sobre una cosa tan importante como un manual de manejo  de caídas, pues con más razón. Y si este libro se iba a presentar dentro de un congreso nacional de geriatría en Abril pasado, que no hay que explicar porque no se hizo. Pues entonces no hay más que hablar. Aquí lo tenéis

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Por qué sé que trabajo en #geriatria

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Vuelvo a una de mis secciones favoritas, la #preguntamaliciosa. Esta vez dedicada a las nuevas E0/R0, y en especial a aquellas que habéis empezado vuestro camino por este maravilloso mundo de la geriatría. Lo siento por los PIR, FIR, QIR, pero creo que no tendréis la suerte de poder disfrutarlo tan a menudo como nosotros.

Y una pregunta habitual que una se hace cuando empieza la residencia, es cuándo se empieza a sentir de la especialidad que ha escogido. Así que he escogido algunas de las frases que te harán considerarte todo un E1/R1 de geriatría.

miradas que curan
No puedo aguantar sin volver a poner esta foto de Yasmina Segarra

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Como evitar la demencia

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Hoy es el día internacional del Alzheimer, y qué mejor forma de celebrarlo que comentar el recién artículo del lancet donde se recogen las medidas para intentar prevenir la demencia, ya que no está tan claro la eficiencia de su tratamiento farmacológico.

Y es que hay que recordar, que aunque el número de mayores crece, la aparición de la demencia ha disminuido proporcionalmente en algunos países. Por lo tanto sí que existen cosas que podemos hacer para intentar evitar su aparición.

Porque uno de los objetivos de la geriatría es intentar prevenir, en especial prevenir la discapacidad,  y cuanto antes se empiece a hacer esto mejor. Y que mejor que intentar prevenir la discapacidad que intentar prevenir la aparición de una demencia. Y no hay que empezar cuando uno ya tiene 80 años. Hay llegamos no tarde, tardísimo. Sino que hay que empezar desde la niñez. Porque muchas de estas medidas cuanto antes comienzan a hacerse más eficaces son.

  • Intenta mantener la tensión arterial sistólica de 130 mm Hg o menos a partir de los 40 años. Es más, el tratamiento para la hipertensión es el único tratamiento farmacológico preventivo eficaz para la demencia.
  • Intenta reducir la pérdida de audición, y si es necesario fomenta el uso de audífonos. Aunque no lo creas este es uno de los factores con mayor potencial para evitar desarrollar demencia.
Cuidando tu oído cuidas tu cerebro
  • Evita el tabaco, o intenta dejarlo lo antes posible. Dejar el tabaco de mayor es de lo poco que reduce el riesgo de demencia incluso en la edad adulta.
  • Reduce la obesidad, es uno de los factores cardiovasculares más importantes, y por tanto uno de las medidas para evitar la demencia.
  • Evita la inactividad física, no cuando ya eres muy mayor, sino lo antes posible.
  • Cuidado con la depresión. Está asociada con la demencia, es más a veces se confunde con ella sobretodo en sus inicios.
  • Evita la soledad. El contacto social es un factor protector de la demencia bien conocido, que favorece muchos comportamientos beneficiosos,  como es la actividad física, y lo que esta conlleva.
  • Evite los traumatismos en la cabeza.
  • Haz lo necesario para controlar tu diabetes lo mejor posible
  • Reduce la exposición a la contaminación atmosférica, sin olvidarte también del humo de tabaco.
  • Limite el consumo de alcohol, evitando el consumo de más de 21 unidades a la semana. Para hacerte una idea una copa de vino o una cerveza es una unidad.

También se ha visto que hay otras medidas que protegen de desarrollar demencia, como favorecer el sueño, que también mejora la salud en general.

Pero algunas medidas no sólo tienen que ser individuales, sino que tienen un importante componente político, social, o de políticas sanitarias.

  • Favorecer la formación lo máximo posible, intentando llegar al menos a la educación secundaria.
  • Implementar políticas de salud pública, no sólo para evitar la hipertensión, sino también la obesidad, el tabaquismo y el alcoholismo.
  • Implementación de medidas de fomentarla actividad social y las relaciones sociales.
  • Reducir la exposición al ruido excesivo (por ejemplo usando cascos para los oídos), especialmente a partir de la edad media.
  • Valoración no sólo de la diabetes, sino también de sus probables complicaciones.
  • Reducir el riesgo de traumatismos craneales en los trabajos (cascos de obreros) y en el trasporte (cinturón de seguridad…)
  • Desarrollo de políticas a nivel no sólo nacional, sino internacional, para reducir la contaminación aérea.

Es decir trabajar en los nueve puntos protectores ya bien conocidos desde hace tiempo como son la hipertensión, la obesidad, la diabetes, el tabaco, la inactividad física, la pérdida de audición, la soledad, la depresión y la baja educación; a los que en esta revisión se han añadido los tres siguientes: evitar el alcohol, los traumatismos craneales y la polución; son las medidas más importantes  “a trabajar” para evitar llegar a tener una demencia.

Pero a veces uno no llega a prevenirla, por lo que este artículo también da algunas recomendaciones para la atención tras el diagnóstico.

  • La atención debe incluir la salud física. La mayoría de las personas con demencia padecen otras enfermedades y podría tener dificultades para cuidar su salud y esto podría resultar en hospitalizaciones potencialmente prevenibles.
  • También la salud mental. Trata de manejar los síntomas neuropsiquiátricos que tanto afectan no sólo a las personas, sino también a los cuidadores.
  • Sin olvidar la parte social. Cuida al cuidador. Las intervenciones específicas para los cuidadores/familiares tienen efectos sobre los síntomas de depresión y ansiedad. No sólo aumentan la calidad de vida sino que también son rentables y pueden ahorrar dinero.

Pero como decía al principio es mejor prevenir este síndrome que las consecuencias de él. Así que lo “tienes fácil” aquí te recuerdo los puntos que “tienes que trabajar” de forma más sencilla.

Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10248):413-446. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6

Las alteraciones de conducta en demencia pueden tratarse

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Lo bueno de trabajar en un hospital con residentes es tener la suerte de tener que repasar a menudo los mismos temas. Esto ayuda a convertirse en un experto en “su tema”. Pero más a menudo de lo que uno se puede creer, viene alguien que “te abre los ojos”. Te hace ver las cosas que estás acostumbrado a ver de una manera distinta. Y no es necesario ir a una megacharla de un megaexperto traído de allende los mares. A veces “una simple residente de familia”, como la gran dra de Oca, lo consigue con algo tan sencillo como una pizarra y un rotulador.

No hay nada mejor para estudiar un tema que una pizarra vacía, o casi

Y es que por más como geriatra con consultas de demencia, uno está acostumbrado a tratar las alteraciones de conducta. Y esto es porque más del 90% de las personas que sufren demencia van a presentar alguna de las alteraciones de conducta que se asocian a la demencia. Algunas de estas conductas como el insomnio, la agitación, la agresividad cuando son graves obligan a tratar con fármacos o incluso favorecen no sólo la institucionalización, sino una muerte precoz. Tratar con fármacos es algo que se intenta evitar, ya que se sabe que los tratamientos que se usan pueden aumentar la mortalidad, da igual el tipo de fármaco que se use.

Pero antes de todo lo primero que hay que hacer para poder tratar la conducta “patológica” es comprender lo que es la demencia1, y de ahí la importancia de la educación, tanto al cuidador en casa, como al cuidador profesional. Es muy importante enseñar que el comportamiento y los síntomas psicológicos no son “malos comportamientos” por parte de la persona. Estos comportamientos forman parte de la enfermedad. Se deben a cambios que se producen a nivel cerebral, incluso a nivel bioquímico. Pero algunos de ellos también se pueden producir por factores sociales o ambientales desencadenantes, como es el cambio de casa o la aparición de un nuevo cuidador.

También es muy importante enseñar a “tratar” estas conductas. Y para ello como siempre, empezamos con los tratamientos no farmacológicos. Estos tratamientos suelen ser muy genéricos, siendo alguno de ellos 2,3 los siguientes:

  • Ocupa el tiempo. Si la persona hace cosas no sólo el tiempo pasa más rápido, sino que se mantiene activa, con todo lo que conlleva.
  • Crea rutinas, y si una es la de hacer ejercicio, aún mejor. El ejercicio es una de los mejores actividades que una persona puede realizar.
  • Las conductas pueden ser modificadas por “técnicas” o medidas conductuales, que por muy simples que parezcan son muy útiles. Algunas de estas técnicas como la distracción, el redirigir la atención hacia otra cosa, el tranquilizar a la persona o la reorientación son de las medidas conductuales que pueden ser usadas en cualquier sitio, ya sea en la casa, en una residencia o en un hospital, y requieren poco más que el tiempo del cuidador o personal para poderlas hacer. Qué técnica usar depende de la conducta existente.
  • Un punto importante es observar cuál es el desencadenante de cada conducta. Si la conducta problemática solo ocurre en momentos del baño, de la comida, o en algún otro momento puntual y vemos por qué se produce sabremos más fácil como evitar que reaparezca.
  • Separa a la persona de aquello que parezca que le produzca molestias o inquietud. Incluso si eres tú mismo el que lo produce, sal de la habitación por algo de tiempo.
  • Mantén el contacto ocular y habla lentamente y con calma. Los chillidos sacan de quicio a todo el mundo.
  • Usar sujeciones como cinturones en la cama o en la silla se deben evitar, ya que pueden producir caídas, lesiones en la piel o favorecer la incontinencia.
  • Otro mecanismo que se suele usar es cerrar las puertas con llave. Esto es algo que aprendí de bien pequeño en casa. Era obligado hacerlo, no por miedo a que alguien entrara, sino para que mi abuela no se fuera. El riesgo es hacerlo cuando están solos, es un riesgo que es mejor no probar.

Algunos de estos tratamientos los podéis ver en unas magnificas infografías4 que la Fundación Matia ha realizado a propósito del confinamiento de la covid.

Sencillas, pero muy útiles estas infografias de @MatiaFundazioa

Pero a veces la alteración de conducta es tan grave que es imposible no usar medicamentos. Quién puede no tener que tratar con fármacos cuando tu pareja está agresiva y ves peligrar incluso tu propia persona. Algunas recomendaciones muy claras, pero sobretodo útiles al usar los fármacos2 son:

• Antes de iniciar un fármaco busca si hay un desencadenante de la conducta. A veces el dolor, una infección, una sobreestimulación o un cambio en el ambiente/cuidador (incluso un corte de pelo que cambie mucho la forma de la cara) pueden producirlo.

• Escoge el fármaco según el síntoma que esté presente. Es probable que las alucinaciones y los delirios respondan a los antipsicóticos. Para la agitación y la ansiedad, el uso de un ansiolítico es más apropiado, y el insomnio persistente podría indicar un papel a corto plazo para un hipnótico.

• El gran axioma de los fármacos en geriatría: “Start low, go slow”. Es decir empieza con un fármaco a baja dosis y haz los cambios de dosis muy despacio.

• Usa un medicamento sólo, a la dosis efectiva más baja. Si usas varios y aparece algún síntoma no deseado, ¿cuál es el fármaco responsable?.

• Revisa cada poco, y con frecuencia, la aparición de efectos adversos. Quizás es mejor hacer 5 llamadas en un mes de 5 minutos, que no una visita presencial de 30 minutos al mes, aunque la recomendación establecida es valorar el efecto cada 6 semanas1,5. El tiempo total es casi el mismo, pero la seguridad es mucho mayor. Y es que hay efectos no deseados que aparecen tempranamente, y otros como los efectos extrapiramidales, que a menudo surgen más tarde.

Otro gran punto, que por ser el último a tratar no es menos importante, es el apoyo social. No sólo el aceptar las ayudas sociales, que a veces tanto cuesta a la persona mayor, no sólo a aquella que sufre demencia, sino el conseguirlas. Este es uno de los grandes déficits de la gran ley de la dependencia. Y como se ha visto durante el confinamiento por la COVID el mantenerlas. Aún a día de hoy las personas con demencia y sus cuidadores sufren las consecuencias de esta pandemia. No sólo al verse disminuido los recursos sociales, con el aumento de alteraciones de conducta que hemos visto todos los que nos dedicamos total o parcialmente a este serio problema. Sino sobretodo en aquellas personas que viven en residencia, al sufrir un importante aislamiento social. Pero este es un tema que da para toda una entrada.

Muy interesante este comunicado de la SEGG sobre el aislamiento en las residencias

Pero no olvidemos que lo más importante de todo como siempre es una buena base, y no hay mejor base que una buena “formación “. Y para ello todo es válido, incluso usar una novela como “arrugas”.

Bibliografía

1.          Alzheimer, Society. Optimising Treatment and Care for Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia: A Best Practice Guide. Full Colour Version. https://www.alzheimers.org.uk/sites/default/files/2018-08/Optimising treatment and care – best practice guide.pdf?downloadID=609. Accessed August 29, 2020.

2.          Macfarlane S, O’Connor D. Managing behavioural and psychological symptoms in dementia. Aust Prescr. 2016;39(4):123-125. doi:10.18773/austprescr.2016.052

3.          Alzheimer, Society. Alzheimer’s Association Position Statement on Treatment of BPSD. https://www.alz.org/media/Documents/dementia-related-behaviors-statement.pdf. Published 2015. Accessed August 29, 2020.

4.          Documentación COVID-19 | Matia Fundazioa. https://www.matiafundazioa.eus/es/covid-19. Accessed August 29, 2020.

5.          Decision Aid for Dementia: Assessment, Management and Support for People Living with Dementia and Their Carers Decision Aid Antipsychotic Medicines for Treating Agitation, Aggression and Distress in People Living with Dementia.; 2018.

Hablando de la COVID

desde dentro

Hola a todos.

Hoy escribo a cuatro manos, y es que nos gustaría poder compartir con vosotros unas líneas a modo de reflexión tras el primer golpe por la crisis del coronavirus. Como podéis haber visto estos meses más que hablar de geriatría, el blog ha estado hablando de covid. Al principio de apoyo de lo que íbamos aprendiendo, y luego, no voy a mentir, de herramienta de desahogo personal de mis compañeros y amigos que así me lo pedían.

Antes del verano, me gustaría desahogarme también y contaros la vivencia que hemos tenido como médicos. Y digo hemos, porque por fortuna en esta epidemia no he estado sólo. Por fortuna he contado, no sólo con grandes compañeros, sino con grandes amigos. Mis grandísimos César “Flash” Gálvez y David Aivar. Sin olvidarme de una gran futura adjunta, superAna, o de Hector, Marta, Arturo, Cris…

Captura

Parte del superequipo geriCSAPG celebrando un día especial

Así que para escribir esto he contado con el multifácetico David Aivar, que como yo, es médico especialista en geriatría. Pero él ha dado el do de pecho de verdad, ya que ha vivido esta crisis desde unos cuantos frentes. No sólo desde nuestra planta de agudos de geriatría en la que ha estado toda la crisis, a diferencia de los otros dos que hemos ido “entrando y saliendo”. Sino que también lo ha vivido desde el servicio de urgencias, y también como “médico responsable” de una residencia.

Antes que nada, quisiéramos mostrar públicamente la mayor admiración hacia varios colectivos de personas que hemos sido llevados a límites inimaginables, situaciones quizás más propias de la ciencia ficción pero tan reales como la vida misma.

En primer lugar, los compañeros: transporte sanitario, técnicos, administrativos, celadores, gerocultoras, equipos de limpieza, auxiliares de enfermería, enfermeras, médicas…

En segundo lugar, todos aquellos pacientes y usuarios que, más vulnerables o no, han superado la infección por la COVID19.

Y en tercer lugar a todas esas familias que hay detrás de cada uno de los afectados. Fueron semanas muy duras en las que no fue nada fácil permanecer en casa sin poder ver y acompañar a vuestros seres queridos.

Como bien sabéis la pandemia por la COVID19 ha bloqueado el mundo y ha dejado al descubierto, entre otras cosas, las carencias que por desgracia presentamos el sistema nacional de salud, no sólo las residencias como se está criticando. La situación ha sido tan rara que tanto yo como otros compañeros facultativos, nos vimos obligados a no poder continuar con nuestro trabajo al frente de las residencias. No por solicitud propia, sino porque esta labor iba a ser asumida por otros. No miento que esta decisión no viniera bien al hospital sobre todo cuando se han estado triplicando no sólo las UCIS y los equipos de guardia, sino que hasta se han convertido en día laboral los fines de semana y festivos.

La novedad, el miedo, la inexperiencia, el no tener los medios adecuados para enfrentarte a algo desconocido son elementos que sin duda han marcado nuestra práctica clínica diaria.

No quiero ni deseo entrar en un debate de falta de medios, abandono, ni nada por el estilo porque no es mi intención; pero tampoco quiero que seamos veletas vulnerables por las opiniones que vemos y oímos a través de los medios de comunicación.

Los que hemos estado en primera línea con vuestros seres queridos somos los primeros que lo hemos pasado mal. No os podéis imaginar la impotencia que se siente cuando ves medio servicio de urgencias además de la UCI, con gente de 40, 50, 60 años con un tubo en la garganta debatiéndose entre la vida y la muerte mientras tú lo único que puedes hacer es esperar que los tratamientos instaurados (todos con uso fuera de ficha técnica) funcionen y puedan mejorar y salvarse. O viendo como muchos de nuestros mayores en apenas unos minutos empeoraban y pasaban de estar bien a presentar un ahogo extremo y falleciendo. Por lo que lo único que podíamos hacer por su bien, era tratar el ahogo como lo llevamos haciendo hace años, con morfina, que ha sido en muchas ocasiones nuestra herramienta más efectiva. O cuando estando en las residencia ni siquiera podíamos contactar con los servicios de emergencia tras más de una hora al teléfono para plantear derivaciones hospitalarias porque estaban colapsadas las líneas telefónicas. Fueron momentos muy duros, excepcionales, a la altura de la realidad que estábamos viviendo.

Que no os engañen. A todos los niveles, ya sea hospitalario o residencial, nos vimos en una guerra muy desigual en la que sin saber nada de nuestro enemigo, fuimos llamados a filas con palos y tirachinas de madera en un contexto de desprotección total e inadmisible.

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Alguna de nuestras mejores armas en esta guerra que en muchas ocasiones ha escaseado: la protección, pero también la esperanza

Lo que también parece que está claro a día de hoy, entre la experiencia profesional conjuntamente adquirida y con la evidencia científica disponible, es que el concepto de reinfección por SARS-COV2 no existe. O al menos es la tendencia que nos están mostrando/marcando los últimos estudios realizados en estos meses. Se considera que los pacientes/residentes que han sido COVID positivos y que posteriormente se han negativizado, han superado la enfermedad y si empeoran, a día de hoy, no es por una reinfección por la COVID19.

Y es que en el mundo de la geriatría, las broncoaspiraciones, las alteraciones de conducta de las demencias, las infecciones respiratorias, las diarreas, las caídas, ITUs, e incluso los cánceres, siguen existiendo por si solas, sin que tengan relación con la COVID.

Además estamos viendo que hay muchas personas al que el confinamiento le ha sentado verdaderamente mal, incluso en aquellos que no han pasado la COVID. Así que tenemos que cuidarnos muy mucho de sobrepasarnos con los aislamientos pensando que todo lo que vemos en una persona que ha tenido la mala suerte de pasar la COVID es una reinfección.

Esto no quiere decir que nos tengamos que despreocupar y olvidarnos de todo. Porque aún tenemos una gran misión, como es evitar los famosos “rebrotes”, que pueden hacer que comunidades que se ha librado en esta primera oleada, se vean golpeadas ahora por la COVID. Para ello no olvidemos de guardar las medidas de higiene que tanto hemos oído, y que con el desconfinamiento da la sensación que ya nos estamos olvidando.

Así que aunque la COVID19 a nivel personal se pueda haber superado por lo que nos podríamos relajar, lamentablemente creemos que se abre un nuevo paradigma en el que no sabemos las consecuencias/secuelas a las que nos podemos enfrentar y en el que es posible que durante las próximas semanas podamos lamentar pérdidas secundarias directamente o indirectamente debidas a la COVID19.

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Por fortuna todas ellas aún están aquí, muchas otras no han tenido la misma suerte

Eso no significa que no hayamos, y estemos intentando hacerlo lo mejor posible, sino que lo sucedido no sólo nos ha superado y ha sido devastador a nivel estructural, sino que también lo ha sido a nivel personal, tanto para los sanitarios, como de los familiares, pero sobretodo de las personas mayores.

Un saludo.

David Aivar, Oscar Macho

Ahora os dejamos con nuestra canción del confinamiento que espero os alegre tanto como lo ha hecho con nosotros

La concordia

desde dentro,

Y después de todo esto me pregunto… ¿quién irá a recoger el premio Princesa de Asturias a la concordia? ¿Aquellos que han luchado en las UCIS?

El equipo del SUMMA que traslada coronavirus apañando la ambulancia con plásticos e intubando con un riesgo quizá inasumible? ¿Las auxiliares de cualquier planta o cualquier hospital? Las gerocultoras que han visto morir a tantos mayores a los que se les ha negado su derecho a ser atendidos en un hospital sólo por vivir en una residencia. Los oftalmologos, pediatras, psiquiatras, otorrinos o cualquier especialista ajeno a los conocimientos de una pandemia de estas características? ¿Los geriatras? ¿Mis enfermeras? ¿Los internistas? ¿Los que hemos vestido bolsas de basura? El personal de limpieza, cocina, farmacia, informática expuestos como el resto para que esto funcionara, aún no siendo sanitarios como tal? Los que han perdido la vida dándola por los demás?Espero no ver a ninguno de los que se considera sanitario que no haya visto o tenido contacto con un paciente, que no se haya puesto y quitado un EPI, mejor o peor. Como hemos podido, como hemos sabido….Si sois tan justos, buscad un representante de cada colectivo que haya estado ahí, con los pacientes o con nosotros los apestados, que hayan llorado, que se hayan infectado. Que se les vea, y que lo disfruten los que de verdad se lo merecen. Yo por mi parte, prefiero recuperar mis derechos laborales que ya hace años se me han negado, mi libranza de guardias de sábados para disfrutar de mi familia, cobrar la carrera profesional, que se me dé oportunidad de formarme y no sólo en mi tiempo libre, que se adecuen los ratios de pacientes para una atención como la que se merecen… tantas cosas perdidas… y sobre todo el RESPETO.

Esa concordia que hemos conseguido transmitir todos los sanitarios e incluso no sanitarios unidos ha sido espectacular, merecedora de un premio. Ese sería el mejor reconocimiento para, creo, muchos de nosotros. Vuestros sanitarios tan aplaudidos. Ojalá no se os olvide que, con o sin coronavirus, lo damos todo cada día. Pase lo que pase. Gracias por el premio. Pero no olvidéis que nuestro premio siempre son y serán nuestros pacientes.


Gema Domínguez de Pablos
Médico Especialista en Geriatría
Hospital Guadarrama