La maleta de María. Alzheimer con arte-y-amor.

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María era una paciente con Alzheimer… Su marido estaba con ella todos los días en el hospital…. No faltaba ninguno… Le ayudaba a comer, le sostenía la mano… Le escuchaba todo lo que decía… y todo lo que no. Y todos los días ponía sus boleros favoritos en un pequeño reproductor de música, los que ellos solían bailar… María a veces estaba en otro mundo, pero su marido era capaz de transportarse a un mundo diferente cada día con ella, con un bolero diferente… Un día María estaba un poco agitada… Al parecer tampoco había pasado buena noche… y se quería ir del hospital… Quería hacer la maleta, pero no podía sola… Juntos empezaron una maleta imaginaria con su bolero favorito de fondo: “pon el gorro” (y su marido lo ponía), “pon los calcetines”, “y sobre todo, no te olvides del cacharrito de la música”… Y así terminaron la maleta imaginaria para un viaje juntos, otro más en la vida, bailando su bolero eterno.

El término «medicina» tiene su origen etimológico en griego “mederi”, que significa “el que se preocupa de, el que tiene alguien a su cuidado”. Cuidar, curar, el «arte» de preocuparse por el otro. El arte, en general, tiene un rol terapéutico cada día más reconocido, y también se preocupa por el otro, con creaciones que lo ayudan a mejorar en el sentido más profundo. (1) La música, además de ser el arte más directo, es un lenguaje universal y familiar; que funciona a un nivel no verbal y ayuda a abrir nuevos canales de comunicación, especialmente en aquellos casos en que las funciones expresivas y de lenguaje se encuentran deterioradas o bloqueadas.
Además, la música constituye una experiencia agradable y positiva, que afecta de una manera global a todas las áreas del ser humano: área física, el ritmo de la música por empatía afecta e influye en todos nuestros ritmos corporales; área afectiva, puede despertar, evocar, fortalecer y desarrollar cualquier emoción o sentimiento; y a nivel cognitivo y social, mejorando nuestras habilidades y relaciones interpersonales.
Por ello, la terapia con música posee unas características innatas para el mantenimiento, restablecimiento y promoción de la salud. (2)

En los últimos años, está cobrando más importancia el efecto de la música y las artes sobre la salud, por lo que la OMS en 2019 publicó un informe que sintetiza la evidencia al respecto a nivel internacional: “What is the evidence on the role of the arts in improving health
and well-being?”, donde se plantea un modelo lógico que vincula las artes con la salud. No ha sido hasta hace unas décadas cuando han empezado a estudiarse sus efectos beneficiosos en la salud física y mental, tomando importancia el binomio Música y Medicina.
Su unión origina una disciplina profesional que se ha denominado Musicoterapia, y que constituye una de las terapias complementarias recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Por ello, se está considerando su uso tanto en la promoción de la salud, como en el tratamiento de diversas condiciones, como en los pacientes con deterioro cognitivo o demencia, especialmente en enfermedad de Alzheimer. (3)


La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la principal causa de demencia y afecta a millones de personas mayores en todo el mundo. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa, en la que los síntomas más habituales son deterioro cognitivo, desorientación temporo-espacial, dificultad para la expresión, así como alteraciones neuropsicológicas, lo cual condiciona una afectación en la funcionalidad del paciente.
Sin embargo, todavía no disponemos de tratamiento curativo, siendo las terapias farmacológicas actuales usadas para el manejo clínico de la patología asociada y prevenir el deterioro cognitivo, no para revertirlo, sin alcanzar la eficacia clínica deseable. Por ello, las terapias no farmacológicas han recibido una mayor atención para tratar la demencia. (4)

En un estudio publicado en 2020 en Estados Unidos, se usó un programa de intervención no farmacológica basado en la atención social multicomponente en la comunidad para pacientes con EA, buscando facilitar la implementación de intervenciones no farmacológicas, la socialización gradual y brindar apoyo a los cuidadores y la educación comunitaria. Las intervenciones no farmacológicas incluyeron una combinación de musicoterapia, arteterapia, terapia de reminiscencia, terapia de conversación, orientación de la realidad, entrenamiento cognitivo, terapia de olores, terapia alimentaria, estimulación sensorial, terapia de jardín y fisioterapia. Se observaron mejoras en las puntuaciones de la Escala de Depresión Geriátrica y del Mini Examen del Estado Mental del paciente en asociación con una mayor participación social en la comunidad. Este programa comunitario descrito en este informe, permitió a pacientes socialmente aislados con EA totalmente aislados reducir su aislamiento social con una mejora asociada en su estado de ánimo y la detención en la progresión del deterioro cognitivo; educar a la comunidad era una parte esencial de la reintegración del paciente al entorno social; reducir el aislamiento social y aumentar la participación de la comunidad fueron esenciales para mantener la independencia de la paciente en su propio hogar. (5)
Por otro lado, recientemente se publicó un estudio en la revista Journal of Alzheimer Disease, que exploraba los efectos de la musicoterapia en la función cognitiva y el bienestar mental de los pacientes con EA. Participaron un total de 298 pacientes con EA con demencia leve, moderada o grave. Los participantes con cada grado de gravedad se dividieron aleatoriamente en tres grupos, que eran un grupo de canto, un grupo de lectura de letras y un grupo de control.
Estos tres grupos recibieron diferentes intervenciones durante tres meses. Todos los participantes se sometieron a una serie de pruebas sobre funciones cognitivas, síntomas neuropsicológicos y actividades de la vida diaria al inicio, a los tres meses y a los seis meses. El análisis mostró que la musicoterapia es más eficaz para mejorar la memoria y la capacidad del lenguaje en pacientes con EA leve y reducir los síntomas psiquiátricos y la angustia del cuidador en pacientes con EA moderada o grave. Además, puede proporcionar a la persona con demencia, así como a los cuidadores, una oportunidad para expresar sus pensamientos y sentimientos, reduciendo así su malestar emocional. (6)


En conclusión, a pesar de que se sigue necesitando mayor evidencia científica y regulación en su aplicación práctica, cada vez se reconoce más que la Musicoterapia puede considerarse un área prometedora como intervención segura, bien tolerada y eficaz para estos pacientes, suponiendo una herramienta terapéutica no farmacológica, no invasiva y de bajo coste, cuya aplicación es factible en casi todos los ambientes hospitalarios y extrahospitalarios. Además, no sólo contribuye a lograr mayor calidad de vida y bienestar en los pacientes, sino que permite acompañarlos en todo el proceso de enfermedad, funcionando como medio de interacción entre los familiares, el personal sanitario y el paciente, como en el caso de “María”.
(7) (8)
Que sigan sonando boleros, por favor. ¡Música maestro!

Silvia Bellés Andreu, R2 Hospital Clinic de Barcelona
Eugenia Cuenca Miguel, R2 Consorci Sanitari Alt Penedes i Garraf

BIBLIOGRAFÍA.


1- Facchini M, Ruini C. The role of music therapy in the treatment of children with
cancer: A systematic review of literature. Complement Ther Clin Pract [Internet].
2021;42(December 2020):101289. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101289
2- Cadarso IA. La musicoterapia , una vía de expresión global. 2015;10:175-81.
3- Daisy Fancourt, Saoirse Finn. What is the evidence on the role of the arts in
improving health and well-being? A scoping review. 2019
4- Scheltens P, De Strooper B, Kivipelto M, Holstege H, Chételat G, Teunissen CE, et al.
Alzheimer’s disease. Lancet. 2021;397(10284):1577-90.
5- Zara Quail et al., «Management of cognitive decline in Alzheimer’s disease using a nonpharmacological
intervention program: A case report», Medicine (United States) 99, n.o
21 (2020): E20128, https://doi.org/10.1097/MD.0000000000020128.
6- Lyu J, Zhang J, Mu H, Li W, Champ M, Xiong Q, et al. The Effects of Music Therapy on
Cognition, Psychiatric Symptoms, and Activities of Daily Living in Patients with
Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2018;64(4):1347-58.
7- Laura Cristina Popa et al., «Impact of alzheimer’s dementia on caregivers and quality
improvement through art and music therapy», Healthcare (Switzerland) 9, n.o 6 (2021):
1-12, https://doi.org/10.3390/healthcare9060698.
8- Popa LC, Manea MC, Velcea D, Șalapa I, Manea M, Ciobanu AM. Impact of alzheimer’s
dementia on caregivers and quality improvement through art and music therapy.
Healthc. 2021;9(6):1-12

Las memorias de Pepita

Homenajes, , ,

PEPITA TIENE UNA NUEVA FAN

Mi nombre es Raquel, soy geriatra y hasta hace poco estuve trabajando en una Unidad de Agudos. Con esta publicación abro el hilo de los homenajes a esas personas de una generación que nos inspira; lo que vengo a contar no es mi historia, sino la de Pepita.

Un día de este pasado otoño que, como siempre, estábamos hasta arriba de trabajo, fui a ver a uno de mis ingresos. Allí la encontré en la habitación, sentada, leyendo un libro “tocho”, de los que a mí me gustaría leer pero para los que últimamente nunca encuentro tiempo. En la pizarra que había al lado de su cama ponía “Josefa”, y así es como comencé a llamarla desde el primer día, ignorando que, como me confirmaría unos días después, todo el mundo la conocía como “Pepita”.

Su caso parecía inicialmente sencillo y ella también lo hacía sencillo, aunque como pudimos ver a lo largo del ingreso, lo sencillo se fue complicando. Pero no voy a hablar de lo que motivó o no su ingreso. Hablaré de Pepita, un fiel reflejo de lo que nos motiva a nosotros, los geriatras, y de todo lo que aprendí con ella durante los días que estuvo ingresada a mi cargo, resumido al final de esta publicación, en sus palabras.

Antes de empezar la presentaré a nuestra manera. Describiría a Pepita como una paciente con una dependencia muy leve, tanto para básicas como para instrumentales, con una vida activa, sin deterioro cognitivo, y que vivía sola con muy buen apoyo por parte de la familia. Si ahondábamos más sobre su situación, era evidente que era una paciente frágil. Ya había tenido en los últimos años alguna que otra caída y episodios de deterioro funcional agudo de los que se había recuperado.

Cada día la encontraba leyendo o caminando por los pasillos de la unidad. Durante el ingreso su sonrisa se fue difuminando, marcada por la incertidumbre y por la “mala pata”, ya que una de las noches Pepita se levantó al baño, y se cayó al suelo. De las caídas en personas mayores ya sabemos que da para mucho que hablar.

Intentando recabar la máxima información posible para estudiar su caso, encontré un comentario de una visita a otro médico, donde decía que Pepita había escrito sus memorias. Yo, con curiosidad, me acerqué a su habitación a molestarla a la hora de la siesta. Ella me explicó con una sonrisa que, desde hacía varios años, cuando hablaba con sus familiares sobre su vida pasada, todos le escuchaban atentos y entonces le propusieron: “¿por qué no dejas todo esto por escrito?”

Y así fue como Pepita se animó y comenzó a escribir su vida. Le pregunté si de alguna manera, y con su permiso, podría yo leer esas memorias, y, emocionada, me dijo que me traería una copia. Cuando entré al día siguiente por la puerta, casi antes de decirme hola, ya estaba preparada para entregarme un libro, mucho más grande de lo que yo esperaba. Volví a casa y con muchas ganas me puse a ello. Sólo paraba cuando se me caía alguna lágrima. Pepita había tenido una vida bastante dura, de esas que vivieron una infancia de guerra, de las que, con esfuerzo y sacrificio, y con edades bastante tempranas, habían comenzado a trabajar para tener algo que llevarse a la boca, de las que tuvieron que emigrar, de las que lucharon y lucharon por tener una vida digna y de las que han levantado un país desde las sombras, sin apenas reconocimiento.

Casi cuando ya lo estaba terminando, leí una parte que me caló bastante. Quizá para ella no tenía nada de especial, porque Pepita, sin saberlo, hablaba de geriatría, de su día a día, y de tantas cosas en tan pocas palabras…

Aunque ahora estoy muy bien, el tiempo no perdona y creo que del año pasado a este he decaído un poco. Me canso bastante más. Vivo sola en casa y me arreglo muy bien. Me viene una chica dos horas a la semana, todos los miércoles, y los hijos y nietos me visitan mucho. Yo también voy a sus casas a comer. Me insisten mucho para que vaya, aunque a mí no siempre me apetece ir. No sé muy bien por qué, pero algunas veces me apetece estar en casa tranquila, sobre todo los días que hace frío.

–        Es normal. Estoy muy a gusto en mi casita.

Aún así, los sábados voy a casa de Miren y Andoni a comer y los domingos a casa de Vale y Aran. Con Ángela no puedo estar todas las semanas porque, como ya he dicho, vive en otra ciudad así que, en verano, durante el mes de julio, que ya no tengo mis actividades, me voy con ella y con Josu. En agosto me gusta ir unos días a la casa del pueblo por dar una vuelta a todo. Voy solo si están los vecinos que compraron la casa de al lado […]. Ellos están muy pendientes de mí por si necesito algo. Yo sola, en esa casa tan grande, no me puedo quedar.

–        Ya estoy mayorcita para eso.

Este año no sé si iré porque el año pasado, estando allí sola, me caí y lo pasé fatal hasta que me recuperé. Cada vez me cuesta más hacer las cosas y para eso la casa del pueblo no es nada cómoda. Yo siempre he dicho que allí las distancias son muy largas porque la casa es muy grande y tiene escaleras.

–        A mí eso antes no me importaba pero ahora…

[…]
Ahora estoy regular de salud. El año pasado me dio un pequeño ictus y me quedó algo que, no puedo explicar, pero creo que he perdido estabilidad. Es por eso por lo que, a veces, llevo bastón. Hay veces que me parece que me voy a caer y con el bastón me encuentro más segura. Cuando se me pase esta inseguridad dejaré el bastón porque no me gusta nada llevarlo.

Como he dicho antes, el año pasado, en julio, me caí estando yo sola en el pueblo. Por esa caída el brazo derecho no lo puedo levantar hasta la cabeza, pero poco a poco y esforzándome voy mejorando. Me defiendo bastante bien en casa. Me hago mis comidas todos los días. Voy sola a las compras y salgo mucho de paseo, unas veces con amigas y otras veces yo sola.

Aunque a veces me siento sola y es normal, tengo que reconocer que estoy bastante acompañada. Mi hijo Vale viene a comer un día a la semana y me encanta que venga. Los nietos también me visitan bastante y se quedan a comer o cenar cuando quieren. Cuando no estoy acompañada y me apetece escribir, les mando correos a los hijos y nietos. A ellos les hace mucha ilusión y me contestan enseguida. Así estamos en contacto. Este año, ya me está diciendo Ángela que me vaya a su casa con ella. Allí lo paso muy bien. Salimos con los perros a pasear por el río, nos metemos en el agua y andamos bastante. También hemos ido alguna vez a visitar algún museo. Hacemos muchas cosas.

Cuando estoy allí también hago actividades para trabajar la mente. Las hago todos los días. Ángela me dice que es muy bueno para mantener la cabeza despejada y creo que tiene razón. Así que nunca salimos de paseo hasta que he terminado las cuentas diarias de mis cuadernos. Hago tareas igual que los niños, cuando les manda la maestra las tareas para casa. Hago sumas, restas, multiplicaciones y divisiones, que a veces son hasta de tres cifras. La verdad es que me gusta mucho hacerlas.

[…]
Cuando he ido al pueblo, también descanso bastante. He leído libros y también he ayudado a hacer cosas en el jardín porque es bastante grande y siempre había alguna flor que plantar o alguna hierba que arrancar. Por las tardes dábamos paseos hasta el pueblo de al lado, y a las noches charlábamos o veíamos la tele. La última vez que estuve allí me caí por las escaleras y me tuvieron que traer a urgencias.

–        ¡Menudo disgusto!

Me di un gran golpe y me tuvieron que dar varios puntos en la ceja izquierda. También me hice una fisura en el fémur y tuve que estar una temporadita en silla de ruedas. Ahora ya estoy bien. Me he recuperado del todo. Del golpe solo me queda la marca en la ceja de los puntos, pero he cogido respeto a las escaleras.

Las cosas no siempre salen ni como el médico, ni como el paciente quiere, pero he de decir que Pepita tenía fuerza de voluntad y una capacidad para recuperarse que no se ve en cualquier paciente. Así que allí me la encontraba los últimos días del ingreso, caminando con el andador por la habitación, yo impresionada de su rápida recuperación, ella alicaída por verse de nuevo limitada.

Pepita se fue de alta tristona. Yo confío, después de saber los caminos por los que Pepita ha transitado, que mejorará; no sé hasta cuándo, no estoy segura del cómo, no sé si tendrá baches, ninguno de nosotros sabemos cuál será su recorrido. Lo único que espero, tanto a nivel personal como profesional, es que Pepita tenga eso que deseamos todos los geriatras: la mejor calidad de vida posible. Ella me ayudó a recuperar la idea de qué significa ser geriatra. Lo único que sé es que tiene una familia que la adora, y se fue de alta con una nueva fan, que soy yo misma.

* Para llevar a cabo esta publicación se ha contado con el permiso de Pepita y de su hija Miren. En la última imagen, que es la contraportada de sus memorias, aparece la foto de «uno de tantos momentos en los que compartiendo un café se iba dando forma a lo que después sería un bonito libro de sus memorias».

Devolver el color

tema,

EL TEMA DEL MES

Es imposible saber el diagnóstico de van Gogh. Algunos hablan de neurosífilis, otros de varios brotes psicóticos, otros de intoxicaciones o epilepsia y no existen pruebas concluyentes para ninguna. Lo que sí es verdad es que cambió su arte. El encierro convirtió sus tonos vivos en grises apagados y sus temas variados en repeticiones del arte que se había llevado consigo y de lo poco que veía por la ventana.

No es diferente esto de lo que vive Dolores, que se ha olvidado de qué día es porque “es que aquí los días son todos iguales” o de Miguel, que piensa que está encerrado por las noches, pero que por la mañana hace autocrítica y se pone nervioso porque “está perdiendo la cabeza”. En ellos también la vida pasa de ser rica en experiencias a una rutina que no es suya y que les confunde.

El síndrome confusional agudo o delirium es uno de los síndromes geriátricos más estudiados y habituales. Se calcula que, aproximadamente, del 10 al 20% de los ingresos hospitalarios se deben al delirium, y que del 10 al 30% de los pacientes desarrollarán este síndrome durante la hospitalización, llegando este porcentaje a la mitad entre los pacientes quirúrgicos 1. La etimología viene del “de lira ire” que en latín significa “desviarse de la norma” y que se acuñó por Aulus Cornelius Celso 100 a.C., aunque incluso 500 años antes ya se habían descrito 2 fenómenos que ocurrían con la fiebre elevada: la “phrenitis” (agitación) y (“letargia”)2.

Se trata, por tanto, de un trastorno presente en la historia de la medicina y que puede durar desde horas hasta semanas. Se caracteriza por una alteración de la conciencia y la atención, acompañada de desorientación, confusión y alteraciones de la conducta. Es común en pacientes ancianos hospitalizados, y puede ser un indicador de enfermedad grave, un efecto secundario de los medicamentos o del propio cambio de rutina. Algunos desencadenantes habituales son infecciones, desequilibrios electrolíticos, traumatismos craneales, consumo de drogas o alcohol, y enfermedades neurológicas 3.

La mayoría de síndromes confusionales agudos son prevenibles. Es importante, en primer lugar, tratar las condiciones médicas subyacentes de manera adecuada. Por otro lado, los cuidadores y familiares también pueden ayudar a prevenir el delirio asegurándose de que el paciente tenga una rutina diaria y un ambiente familiar. Ejemplos de modificaciones del entorno son mantener la habitación debe estar iluminada de día y apagada de noche, asegurar que se garantice el acceso a gafas o audífonos si los precisa la persona o colocar calendarios en las paredes. Sin embargo, la medicación (tal como melatonina o haloperidol) no ha demostrado ser útil en la prevención 4.

Si no se ha podido prevenir, es importante diagnosticar y tratar lo antes posible. Para ello se recomienda el uso de escalas como el CAM (o CAM-UCI en el caso de pacientes críticos) dado que han demostrado mayor precisión que la valoración subjetiva del personal sanitario 5. 

Una vez diagnosticado y, asumiendo que las medidas no farmacológicas (que son útiles tanto para la prevención como para el tratamiento) no han sido eficaces, el siguiente paso es el tratamiento farmacológico, que incluye antipsicóticos y otros fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. Las medicinas para el insomnio, tales como la trazodona o la mirtazapina, pueden ser útiles para regular los ciclos de sueño-vigilia, mejorando así la sintomatología del confusional. Los antipsicóticos, como el haloperidol o la risperidona, pueden ayudar a controlar los síntomas psicóticos, como las alucinaciones 6,7.

En conclusión, el síndrome confusional agudo es un trastorno común que puede tener consecuencias graves si no se diagnostica y trata adecuadamente, incluyendo una peor evolución del ingreso, un incremento de los costes sanitarios o un mayor riesgo de evolucionar a una demencia 2,8. Se trata, en resumen, de una carrera para identificar y tratar los pacientes en riesgo de manera que las vidas no se vuelvan cuadros grises y repetitivos, sino lienzos llenos de variedad y de color.

Beatriz del Pilar Ortiz Naranjo

R3 de Geriatría del CSAPG

Corregido y revisado por Carmen Sáez Nieto

Bibliografía y recomendaciones para la lectura:

  1. Lupiáñez Seoane, P., Muñoz Negro, J. E., Torres Parejo, Ú., & Gómez Jiménez, F. J. (2021). Estudio descriptivo del síndrome confusional agudo en Urgencias. Atención primaria, 53(6), 102042. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102042
  1. Lauretani F, Bellelli G, Pelà G, Morganti S, Tagliaferri S, Maggio M. Treatment of Delirium in Older Persons: What We Should Not Do! Int J Mol Sci. 2020 Mar 31;21(7):2397. doi: 10.3390/ijms21072397. PMID: 32244301; PMCID: PMC7177924.
  1. Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, Shehabi Y, Girard TD, MacLullich AMJ, Slooter AJC, Ely EW. Delirium. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov 12;6(1):90. doi: 10.1038/s41572-020-00223-4. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2020 Dec 1;6(1):94. PMID: 33184265; PMCID: PMC9012267.
  1. Iglseder, B., Frühwald, T. & Jagsch, C. Delirium in geriatric patients. Wien Med Wochenschr 172, 114–121 (2022). https://doi.org/10.1007/s10354-021-00904-z
  1. Stollings JL, Kotfis K, Chanques G, Pun BT, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in critical illness: clinical manifestations, outcomes, and management. Intensive Care Med. 2021 Oct;47(10):1089-1103. doi: 10.1007/s00134-021-06503-1. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34401939; PMCID: PMC8366492.
  1. Méndez-Martínez, C.; Fernández-Martínez, M.N.; García-Suárez, M.; Martínez-Isasi, S.; Fernández-Fernández, J.A.; Fernández-García, D. Related Factors and Treatment of Postoperative Delirium in Old Adult Patients: An Integrative Review. Healthcare 2021, 9, 1103. https://doi.org/10.3390/ healthcare9091103
  1. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009 Apr;5(4):210-20. doi: 10.1038/nrneurol.2009.24. PMID: 19347026; PMCID: PMC3065676.
  1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, Jung E, Swanson A, Ing C, Garcia PS, Whittington RA, Moitra V. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1373-1381. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2273. Erratum in: JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1452. PMID: 32658246; PMCID: PMC7358977.

«The father»

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El padre (The Father) - Cineuropa

Si bien ha generado multitud de diferentes opiniones, con sus más y menos aciertos, lo que es cierto es que “The father” no deja indiferente al espectador. Dirigido por Florian Zeller, este drama británico narra de un modo verdaderamente auténtico la historia de una persona mayor, encarnada por el maestro Anthony Hopkins, que ha comenzado la cruda realidad de la pérdida de su memoria.

Lo realmente bello de esta obra, más allá del indudable “papelón” de su actor principal, es su enfoque, que no es otro que el de la persona que está viviendo el inicio de la enfermedad en primera persona. Así, el montaje de este film hace que, de principio a fin, estemos tan perdidos y angustiados como el propio protagonista.

Anthony es un anciano al que su hija Anne intenta convencer para que contrate a una asistenta que le ayude con las tareas del hogar antes de mudarse a París, pero como ocurre en la vida misma, el padre rechaza la idea ya que «puede valerse por sí mismo, por supuesto». La preocupación de Anne por su padre va en aumento a medida que este comienza a sufrir cada vez más despistes e ideas de robo y perjuicio, llegando a agredir verbalmente a su hija. La fina línea entre la realidad y la ficción en la mente del artista hace que la película se torne confusa y un tanto laberíntica, lo que para mí la hace realmente dinámica y original.

Otro aspecto que no me gustaría pasar por alto es la crítica que su autor hace del maltrato a las personas mayores. Me resultó realmente conmovedor y estremecedor. Se trata de la escena en la que el novio de Anne agrede físicamente a Anthony y la baja credulidad que su hija le otorga al ser considerado un “demente” que “no sabe lo que dice”. Invita, sin lugar a dudas, a una profunda reflexión.

Finalmente, la película, que es rodada casi por completo en el interior de la casa de “el padre”, acaba en la habitación de una residencia, un lugar cargado de tristeza y desamparo, un sitio lleno de frustración.

Sin lugar a dudas, una fuerte recomendación para tod@s aquell@s que no la han visto todavía. Nutre la conciencia e incita al alma. Por favor, no se nos olvide que las personas mayores con y sin demencia, y especialmente con demencia, siguen siendo eso, personas.

Isabel Tornero

Médico geriatra

Por una tecnología más accesible a nuestros mayores, un ejemplo de compromiso

El mundo y la persona mayor, ,

Susana Muñoz Hernández, doctora en informática y profesora en la Universidad Politécnica de Madrid (UPM)

Eres ingeniero informático, programador, diseñador de aplicaciones web, desarrollador de aplicaciones móviles, doctor en informática, experto en inteligencia artificial y tienes que elegir en qué te vas a especializar, a qué vas a dedicar tu energía, tu tiempo, tu profesión, tu investigación y tu vida. Algo en lo que pensar, probar, diseñar, innovar y producir avances. ¿A qué te interesa más contribuir?, ¿a conseguir mayor realismo en videojuegos bélicos?, ¿a mejorar la eficiencia de procesos bancarios?, ¿a imitar la inteligencia humana en procesos de decisión antes llevados a cabo por personas?, ¿a desarrollar complejos interfaces para incorporar múltiples funcionalidades a sistemas avanzados? … tú decides.

Nosotros, en TEDECO (tedeco.org) grupo de Tecnología para el Desarrollo y la Cooperación de la Universidad Politécnica de Madrid, hemos decidimos centrar nuestro trabajo en mejorar la vida de las personas a través de la tecnología. Esa es nuestra misión y nuestra prioridad, y dedicados a ello llevamos desde 2006 (https://youtu.be/dwr__rGuGyQ).

La tecnología se aplica en todos los ámbitos de la vida: educación, servicios sociales y gubernamentales, salud, ocio, relaciones sociales… Ser ajeno al uso de la tecnología es, actualmente, una causa de exclusión social. Parece que el mundo tiende a la desaparición del analfabetismo digital: “ahora los niños nacen sabiendo manejar los móviles y los ordenadores”, “en pocos años todo el planeta será usuario avanzado” … ¡Mentira!

Los índices de personas aún ajenas al uso de la tecnología son enormes en países en vías de desarrollo y, sorprendentemente, son enormes en nuestras sociedades occidentales entre los colectivos más vulnerables (inmigrantes, refugiados, presos, mujeres en situación de maltrato, minorías étnicas, personas con enfermedades mentales) y sobre todo, entre nuestros mayores. Pero esto no es algo que con los años se vaya a solucionar. No del todo al menos. Con los años, todos acabaremos siendo analfabetos digitales funcionales. Y es que, incluso siendo usuarios digitales en la juventud o edad adulta, nos podemos convertir en analfabetos digitales funcionales durante la vejez debido a problemas de visión, pérdida de agilidad en los dedos, deterioro cognitivo, fatiga, etc. La tecnología no debe ser algo que nos complique la vida, sino algo que nos la facilite y si un programa o una aplicación nos resulta difícil de manejar, posiblemente es porque está mal hecho, porque es la tecnología la que debe adaptarse a las personas y no las personas a la tecnología.

A este respecto hay dos conceptos en informática muy interesantes y necesarios: el concepto de “usabilidad” que se refiere a buscar que los programas y aplicaciones sean fáciles de usar (lenguaje sencillo, no ambigüedad, comodidad de uso, …) y el concepto de “accesibilidad” que se refiere a buscar que los programas y aplicaciones se adapten a las necesidades especiales de cada persona (problemas de visión, audición, de agilidad con el uso de los dedos e incluso de dificultades cognitivas).

La auténtica innovación no creo que esté en que mejoremos la inteligencia artificial del comportamiento de avatares en juegos virtuales que lleven a la adicción a nuestros adolescentes. La autentica innovación está en conseguir aplicaciones accesibles y de alta usabilidad que incluso personas mayores sin ningún conocimiento digital previo sean capaces de usar. Como ejemplo pongo la aplicación web videollama.me que desde TEDECO desarrollamos desinteresadamente durante el confinamiento de 2020 por la pandemia de la COVID-19. Viendo la cantidad de personas mayores confinadas en sus domicilios, en residencias e incluso en hospitales que no podían ver a sus familiares cercanos por no saber utilizar teléfonos inteligentes, desarrollamos esta aplicación de videollamada sencilla con la que los mayores pueden ver a sus familiares pulsando un solo botón. En casi tres años esta aplicación se ha usado más de 158.000 veces (con peticiones válidas), lo cual implica al menos 158.000 comunicaciones con éxito de mayores con sus familiares a través de ella.

No debemos olvidar que en otras ocasiones la falta de acceso a la tecnología tiene un motivo meramente funcional por no haber tenido la oportunidad de aprender a usarla. Para personas mayores es difícil aprender a usar sólo lo que quieren o necesitan puesto que los cursos organizados suelen incluir temarios totalmente ajenos a sus intereses (hojas de cálculo, bases de datos, procesadores de texto). Otro problema adicional es que, en clases organizadas para grupos con horarios fijos, las ausencias (por enfermedad, problemas de salud o por compromisos familiares con los hijos o nietos) no son recuperables para volver a nivelarse al ritmo del grupo. Es, por otra parte, muy difícil que en un grupo de personas mayores, o de personas en general, todos vayan al mismo ritmo. Lo normal es que los más avanzados se aburran o desmotiven mientras que los más atrasados se pierdan.

Desde el grupo TEDECO hemos abordado esta problemática desarrollando una metodología de alfabetización digital básica (desde cero con el uso del teclado, el ratón, el escritorio, hasta el manejo de ventanas, búsquedas en Internet y rellenado de formularios) muy innovadora puesto que se realiza INDIVIDUALMENTE y SIN PROFESOR.

La experiencia formativa se articula con un ordenador o portátil en el que la persona mayor practica y una tableta táctil al lado con unos auriculares dotada con un software especialmente desarrollado para que personas sin conocimientos digitales sean capaces de seguir el curso por si mismos sin problemas. El software accede a unos contenidos audiovisuales desarrollados pedagógicamente para las necesidades de velocidad, simplicidad y amabilidad que una persona mayor necesita. Esto facilita que cada persona mayor aprenda cuando pueda, a su ritmo y repitiendo la visualización de cada vídeo tantas veces como quiera hasta haberlo entendido. Esta metodología de alfabetización digital innovadora se llama TechPeoplecare (techpeople.care), se puede ver una descripción de la misma en varios vídeos explicativos de menos de tres minutos (https://youtu.be/VxwuQs4iOs0, https://youtu.be/qSztxQY-D9M).

Actualmente seguimos trabajando desde la universidad pública madrileña para para reducir la brecha digital en las personas mayores.

EL TEMA DEL MES: DESNUTRICIÓN, ENFERMEDAD E INFLAMACIÓN, UNOS AMIGOS INSEPARABLES

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EL ARTÍCULO DEL MES

Introducción y concepto

Aunque resulte sencillo, a lo largo de la historia han sido necesarios muchas décadas hasta que múltiples sociedades científicas se han puesto de acuerdo para llegar a una definición común de malnutrición.  Desde 1992 en el que la CIE-10 empleaba los conceptos de Marasmo-Kwashiorkor, pasando por el año 2008 cuándo el documento de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo) la dividía en desnutrición calórica, proteica y mixta, y será en 2010 cuando finalmente se introduce el concepto de inflamación. Así, es en 2009 cuando la sociedad ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) acordó que el concepto de desnutrición debería cumplir unos indicadores, poco numerosos, basados en evidencia científica entre los que se encontraba estado funcional medido por dinamometría. En 2015 aparece en el congreso de la Sociedad ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) que incluye por primera vez el concepto de masa libre de grasa. Y será, finalmente, en  2017 cuando la ESPEN publica un documento que unifica todos los criterios de nutrición publicados hasta el momento. En él se introducen múltiples conceptos (desórdenes nutricionales, sarcopenia, fragilidad), se emplea los términos malnutrición y desnutrición de forma indiferente y se lleva a cabo una clasificación de  desnutrición que es la que emplearemos hasta el momento actual. Así, queríamos subrayar la gran importancia que tiene y nos referiremos a él en las siguientes líneas. Y será con la publicación de los criterios GLIM que supondrán un criterio internacional que tiene en cuenta la función muscular (dinamometría, impedanciometría) que nos permitirán realizar un correcto diagnóstico de la desnutrición.

Así, de acuerdo con la ESPEN se define la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE), como “deficiencia nutricional causada por la enfermedad o su tratamiento, incluida la hospitalización y las complicaciones”. La podemos clasificar como desnutrición sin relación con enfermedad (ayuno, problemas socioeconómicos/psiquiátricos), malnutrición relacionada con la  enfermedad sin inflamación (disfagia, enfermedades neurológicas como Parkinson, ELA o Alzheimer, anorexia nerviosa, depresión, anorexia del envejecimiento)  y malnutrición relacionada con enfermedad con inflamación. En este subgrupo tenemos relacionado con enfermedad aguda (pacientes críticos con infección grave, quemaduras, traumas, traumatismo craneoencefálico) o con enfermedad crónica (caquexia, EPOC, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, artritis reumatoide, obesidad sarcopénica). Subrayar la definición de caquexia, como un síndrome caracterizado por una pérdida de peso, bajo IMC y reducción de la masa y función muscular, acompañado de una enfermedad  con aumento de parámetros bioquímicos que traducen un aumento de la respuesta inflamatoria; por lo que sin inflamación no podríamos hablar de caquexia. Dicha clasificación la podemos ver en la figura 1.

Figura 1: Diagnóstico diferencial de malnutrición

¿Cuáles son sus causas?

En las enfermedades tanto agudas como crónicas se produce una anorexia y malabsorción que conduce a ayuno y malabsorción, conduciendo a una respuesta inflamatoria y aumento del catabolismo relacionado con el estrés lo cual conducirá a una mayor desnutrición y a sus consecuencias (infecciones frecuentes, alteración de la función intestinal, retraso de la curación, deterioro de la función muscular).

La inflamación es un factor muy importante, subyacente, que aumenta el riesgo de desnutrición y contribuye a una peor respuesta a la terapia nutricional. Y , lo que es peor, a mayor desnutrición, mayor estrés metabólico. Esta inflamación está mediada por citoquinas (algunas son beneficiosas pero muchas otras perjudiciales produciendo anorexia, depresión, aumento gasto energético, aumento catabolismo, descienden o aumentan la resistencia a las hormonas, caquexia). Las principales respuestas metabólicas son la hiperglucemia, resistencia a insulina y degradación de proteínas.

Otras causas de desnutrición, muy importantes y que como clínicos no podemos olvidar son aquellas derivadas de la hospitalización (cambio hábitos, situación emocional reactiva, exploraciones complementarias, tratamientos quirúrgicos y farmacológicos, hostelería), del equipo médico (ayuno terapéutico, falta de valoración nutricional y de monitorización de la ingesta, dilución de responsabilidades) y de  las autoridades sanitarias (falta de nutricionistas, falta de unidades de nutrición y de dietistas).

¿Cuál es la prevalencia?

Las personas mayores y sobre todo las más frágiles presentan un mayor riesgo de DRE. Existen numerosos estudios que han mostrado la prevalencia de desnutrición en ancianos según los diferentes contextos.  El estudio EuroOOPS publicado en el 2008, evaluó 5.051 pacientes hospitalizados en países europeos usando la herramienta cribado NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), mostró que el 32,6 % de los pacientes hospitalizados se encontraba en riesgo de desnutrición.

Destaca un estudio llamado PREDyCES en el que se aprecia una prevalencia de desnutrición observada según el NRS-2002 fue del 23.7%. Los principales factores de riesgo asociados fueron la edad, el género, la presencia de enfermedad oncológica, diabetes mellitus, disfagia y la polimedicación. Desde el estudio PREDyCES , hace más de 10 años, se ha realizado un nuevo estudio, llamado SeDREno Study, en hospitales del norte de España con técnica de cribado el MUST  (Malnutrition Universal Screening Tool) y criterios GLIM en el que se ha visto un aumento en la prevalencia de la desnutrición relacionada con la enfermedad en pacientes ingresados en los últimos 10 años en paralelo con el envejecimiento de la población. En el estudio SeDReno , casi uno de cada tres pacientes está desnutrido. El mensaje que nos transmiten estos datos, es que a pesar de todos los avances en el abordaje y tratamiento, la prevalencia no ha disminuido en nuestros hospitales.  Y por último, pero no por eso menos importante, hay multitud de estudios dónde se ve cómo afecta a todos los ámbitos sanitarios: atención primaria, atención especializada (40%) y residencias geriátricas.

¿Qué consecuencias tiene?

De forma global la DRE se asocia con una afectación de todos los órganos y sistemas (en la composición corporal, el músculo, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, función renal, sistema inmunitario, piel, sistema endocrino y aparato digestivo). Las alteraciones en la función de los órganos comienza con la pérdida de peso del 10% y se agravan a partir de una pérdida del 20%, y cuando alcanza una pérdida de peso de más del 35% aumentan las probabilidades de muerte.

Además, no sólo tiene consecuencias a nivel clínico sino que aumenta la estancia media, disminuye el tiempo de reingreso, disminuye la calidad de vida, supone un gran coste adicional por paciente en España. Así en el estudio PREDyCES la desnutrición hospitalaria se asoció a un incremento de la estancia hospitalaria, especialmente en aquellos pacientes que ingresaron sin desnutrición y que presentaron desnutrición al alta (15.2 vs 8.0 días; p < 0.001), con un coste adicional asociado de 5.829€ por paciente. Por lo que, se ha demostrado que invertir en nutrición, supondría un gran disminución de los gastos hospitalarios.

¿Qué podemos hacer?

Una vez planteado la gran importancia de este problema, su enorme prevalencia y las consecuencias tan devastadoras que tiene proponemos un plan de actuación su abordaje. Así, dicho plan comienza con un cribado nutricional, una valoración nutricional, terapia nutricional , monitorización de los resultados y una constante reevaluación y registro de cada uno de los pasos mencionados anteriormente. Así, se ha demostrado que con una intervención nutricional , o multimodal (incluyendo ejercicio físico y control de medio interno) podemos revertir la pérdida de masa muscular.

En la valoración nutricional a nuestros mayores, la aproximación tradicional no es de utilidad, necesitando una valoración multidimensional específica en donde la nutrición constituya uno de los pilares esenciales. Así la evaluación nutricional es una parte más de la Valoración Geriátrica Integral.

Conclusiones

1. DRE es un problema muy prevalente con consecuencias a nivel clínico, funcional y económico.

2. Afecta de forma transversal a todos los niveles sanitarios.

3. Constituye un problema infradiagnosticado, infratratado y prevenible.

4. La desnutrición se relaciona de forma muy especial con la enfermedad, siendo consecuencia de la misma y perpetuando la patología inicial, así como empeorando el pronóstico evolutivo del paciente.

5. Es fundamental unificar criterios de forma universal para su diagnóstico.

6. Se debe establecer un plan de actuación contra la desnutrición sistematizado.

7. Invertir en cuidado nutricional es invertir en la salud de nuestros pacientes, su calidad de vida y permite ahorrar costes.

Bibliografía

1.  Cederholm T. et al., ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition, Clinical Nutrition (2016), Clinical Nutrition 36 (2017) 49-64.

2. CederholmT, et al. GLIM criterio for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 38 (2019).1e9.

3. JENSEN, Gordon L., et al. Inanición en adultos y desnutrición relacionada con la enfermedad: una propuesta para el diagnóstico basado en la etiología en el entorno de la práctica clínica del Comité de Directrices de Consenso Internacional. Revista de Nutrición Parenteral y Enteral , 2010, vol. 34, nº 2, pág. 156-159.

4. Sorensen et al., EuroOOPS: An international, multicenter study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome, Clinical Nutrition (2008)27,340-349.

5. Alvarez–HernandezJ et al., Prevalenceand costs of malnutrition in hospitalized patients; thePREDyCESStudy. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

6. Zugasti-Murillo A et al. ,SeDREno Study-Prevalence of hospital malnutrition according to GLIM criteria, ten years after the PREDyCESstudy., Nutr Hosp 2021; 38(4):887-889.

De Victoria Sánchez Flor-Alfaro

Médico residente de Geriatría

Hospital Universitario Perpetuo Socorro, Albacete

15 de marzo, día del delirium

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“Parece que haya perdido la cabeza…”, “la veo demasiado dormida…”, “por las noches comienza a vociferar e intenta salir de la cama…”, “da miedo que se haga o nos haga daño. Últimamente lo vemos muy agresivo, de repente, en tan solo unos días…”

Delirar viene del latín “delirare”, que significaba literalmente “salirse del surco”. Se reconocen claramente dos elementos. El prefijo de- aporta el significado “alejarse, apartarse” y lira es “surco”.

En la fecha que da nombre al título homenajeamos un cuadro de impresionante frecuencia en la población mayor, el delirium o síndrome confusional agudo. Ahora bien, aparte de los conocedores de este término en beneficio de su profesión o cercanía a algún caso familiar, ¿cuántas personas saben que esta patología realmente existe?

Para cerrar este mes en #hablandodegeriatría hemos pedido permiso a nuestras compañeras de #Geriarte para compartir su vídeo divulgativo de lo que es el delirium, posibles causas y consecuencias, y lo más importante para cuidadores y familias, posibilidades de manejo no farmacológico. Irene y Hui ponen en marcha con este proyecto un original y moderno acercamiento a esta patología de especial relevancia e interés en geriatría y gerontología que esperamos sea de ayuda a los no familiarizados con el mundo sanitario, sean personas mayores, cuidadores, hijos/as, nietos/as, primos/as, vecinos/as…En definitiva, ciudadanos.

Siempre que lo deseéis y necesitéis, podéis dejar vuestras dudas o sugerencias justo abajo.

¡Gracias por hacer que este contenido logre mayor difusión!

El tema del mes: AFTERHOURS

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Dido, reina de Cartago, perdió el sueño por la fuga imprevista de su amante Eneas. Penélope deshizo el lienzo en sus vigilias nocturnas a la espera de Ulises. Macbeth mató al sueño y fue condenado al tormento eterno por su asesinato. Y cuando Sandman fue atrapado en el mundo real, la encefalitis letárgica se propagó como un virus, arrebatando a los humanos de su mundo de ensueño. Estos y muchos otros personajes de ficción son conocidos por su dificultad para conciliar el sueño, pero la realidad supera a la imaginación: un número aún mayor de personas sufre de insomnio, especialmente entre las personas mayores.

Es conocido que el sueño experimenta cambios fisiológicos a lo largo de la vida. Sin embargo, es un error pensar que el insomnio es simplemente un resultado natural del envejecimiento. Éste genera malestar y deterioro en áreas cruciales de la persona como la social y la funcional y a menudo se asocia a otras condiciones patológicas¹. Esta creencia errónea de normalizar el insomnio por la edad, puede llevar a subestimar su impacto, y por lo tanto conducir a una falta de diagnóstico y a un tratamiento inadecuado en este grupo de edad1,2.

De hecho, entre las causas más comunes de insomnio entre las personas mayores destacan los trastornos afectivos, como la ansiedad y la depresión, pero también el uso de ciertos medicamentos, como da a conocer el artículo de Van Gastel A. en la revista Sleep Medicine Clinics publicado en 2018, donde se mencionan los fármacos de uso corriente con mayor poder somnífero.

Así mismo es muy frecuente que las personas con deterioro cognitivo y demencia no gocen de un buen descanso nocturno. Esta posible relación ha sido explorada por grandes escritores como Jorge Luis Borges que cuenta la historia del «memorioso» Funes, quien padecía de insomnio y no podía olvidar nada llevándole a perder la capacidad de pensar.
Y como la literatura, también la ciencia sugiere que hay una conexión entre el insomnio y la cognición de los adultos. En una revisión sistemática publicada en 2014 por el grupo de trabajo liderado por Yaffe K. en el Lancet Neurology, se encontró que la duración del sueño, la fragmentación del mismo y los trastornos respiratorios podrían aumentar el riesgo de deterioro cognitivo. Sin embargo, aún se desconoce si los trastornos del sueño son una señal de advertencia o un factor de riesgo para la aparición o progresión de la enfermedad, siendo necesarios más estudios para aclararlo.

En la actualidad uno de los problemas más urgentes es el alivio de la angustia que genera la exasperante espera del sueño y sus consecuencias diurnas. De hecho, esto ha provocado un drástico aumento en la demanda social de fármacos para dormir. Las benzodiazepinas se han clasificado como el fármaco número uno en el tratamiento del insomnio, pero a menudo se recetan sin tener en cuenta sus efectos secundarios dañinos, como el riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo, el delirium y las caídas, especialmente en personas de edad avanzada³.
La eficacia de los tratamientos farmacológicos más utilizados para el insomnio se analizó en un artículo publicado en 2021 por Wang L. et al. en Neuroscience and Biobehavioral Reviews. Según este estudio, los antagonistas de los receptores de la orexina, una novedad en el mercado estadounidense, podrían utilizarse ampliamente en adultos y personas mayores que padecen insomnio primario, incluso a largo plazo. Por otra parte, las benzodiazepinas, aunque tienen un efecto más pronunciado, deberían utilizarse con precaución por la alta incidencia de efectos indeseados.

Otro pilar del manejo del insomnio son las medidas terapéuticas generales que a menudo se pasan por alto, como son favorecer la higiene del sueño u otras no farmacológicas, el tratamiento de las comorbilidades o la revisión de los medicamentos³.
Entre las medidas no-farmacológicas, la terapia cognitivo-conductual ha cobrado protagonismo en el tratamiento del insomnio de personas con trastornos mentales, como destaca el artículo de Hertenstein E. et al. publicado en la revista Sleep Medical Review en el 2022. A través de un metaanálisis, los autores argumentan que la terapia cognitivo-conductual debe considerarse como tratamiento de primera línea, especialmente en personas con depresión, trastorno de estrés postraumático y dependencia del alcohol.

En conclusión, como afirma el atormentado inventor del club de la lucha: “cuando sufres de insomnio nada parece real. Las cosas se distancian. Todo parece ser una copia de una copia de otra copia”, y la dificultad para dormir se convierte en un problema común, a caballo entre ficción y realidad. Pero las personas mayores ahora no necesitan reunirse en grupos de terapia clandestinos y desahogar a puñetazos su frustración por no dormir. Para evitarlo, desde el grupo de biblioteca de la SEMEG hemos querido resaltar algunos artículos interesantes relacionados con diferentes facetas del insomnio que han despertado nuestra curiosidad. Esperamos que estos artículos sean de utilidad para el abordaje integral de esta condición y para mejorar la calidad de vida de las personas mayores.

Recomendaciones para leer:
Van Gastel A. Drug-induced insomnia and excessive sleepiness. Sleep Med Clin [Internet]. 2018;13(2):147–59. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsmc.2018.02.001

Yaffe K, Falvey CM, Hoang T. Connections between sleep and cognition in older adults. Lancet Neurol [Internet]. 2014;13(10):1017–28. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70172-3

Wang L, Pan Y, Ye C, Guo L, Luo S, Dai S, et al. A network meta-analysis of the long- and short-term efficacy of sleep medicines in adults and older adults. Neurosci Biobehav Rev [Internet]. 2021;131:489–96. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.09.035

Hertenstein E, Trinca E, Wunderlin M, Schneider CL, Züst MA, Fehér KD, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with mental disorders and comorbid insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev [Internet]. 2022;62(101597):101597. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101597

Bibliografía:
1) Brewster, G. S., Riegel, B., & Gehrman, P. R. (2018). Insomnia in the older adult. Sleep Medicine Clinics, 13(1), 13–19. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2017.09.002

2) Cepero-Pérez I, González-García M, González-García O, Conde-Cueto T. Trastornos del sueño en adulto mayor. Actualización diagnóstica y terapéutica. Medisur [revista en Internet]. 2020 [citado 2020 May 26]; 8(1):[aprox. 13 p.]. Disponible en: http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/4334

3) Sateia, M. J., Buysse, D. J., Krystal, A. D., Neubauer, D. N., & Heald, J. L. (2017). Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine: JCSM: Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 13(2), 307–349. https://doi.org/10.5664/jcsm.6470

Clarissa Catalano,

Médico interno residente de geriatría de 3er año del Consorci sanitari Alt Penedes i Garraf.

Grupo de biblioteca de SEMEG Junior.

De la fragilidad al ableismo o capacitismo

debate, , ,

Hace unas semanas leí por casualidad un articulo en el NEJM que me hizo reflexionar. No por tratarse de informacion nueva que pudiera cambiar la vida de mis pacientes, sino porque el caso expuesto resonó muy cerca de mi propia experiencia.

En dicho artículo, David, un varón joven para nuestros parámetros geriátricos, ingresó en su hospital de referencia con una neumonía aspirativa, con los antecedentes de disfagia y epilepsia. Lo esperable en un paciente como este, de unos 45 años, hubiera sido un esfuerzo terapéutico focalizado no solo en la neumonía sino también en la nutrición. Sin embargo, David fue dado de alta sin soporte nutricional y en situación de disfagia grave. El motivo por el que esto sucedió es que David padecía una discapacidad intelectual y el equipo médico que lo atendó asumió, sin contrastarlo con sus familiares y cuidadores principales, que el paciente tenía una calidad de vida pobre y por tanto el mejor abordaje eran unos cuidados paliativos que, además, no se organizaron adecuadamente, con el consecuente estrés y trauma emocional para la familia y el propio paciente.

Estoy convencida de que esta historia nos suena a todos porque constantemente nos encontramos casos similares en el entorno geriátrico: al paciente se le asume una incapacidad funcional y una calidad de vida limitadas por el simple hecho de ser anciano o por tener en sus historias clínicas unos diagnósticos determinados; como puede ser una demencia o ser frágil. Esto me parece particularmente importante cuando, además, estos diagnósticos son realizados a menudo por personas que no tienen la cualificación necesaria para hacerlos de forma reglada y segura. Los geriatras sabemos que la fragilidad es un continuum dinámico y que se precisa de una Valoración Geriátrica Integral a la hora de recomendar un tratamiento a un paciente anciano frágil. Sin embargo, en entornos en los que el concepto de fragilidad (malentendido como discapacidad functional grave) se ha instalado fuertemente en el imaginario médico, la etiqueta de paciente frágil se convierte por arte de biribirloque en un diagnóstico de terminalidad, en una indicación directa para el manejo sintomático y paliativo.

Un diagnóstico que debería ayudarnos a la toma de decisiones y a luchar contra el ageismo se convierte en una lacra para estos pacientes. Una vez establecida la etiqueta de frágil por el simple hecho de aplicar una Clinical Frailty Scale visual o de que el facultativo que le atiende asuma que como tiene 85 o 90 años el paciente es fragil per se, no hay quien se lo quite.

En España nos encontramos en un momento en que tenemos una ventana de oportunidad para evitar que esto se reproduzca en nuestro sistema, ya que nuestra especialidad y nuestros conceptos propios no están tan extendidos como en otros países. Educar en las diferencias entre fragilidad y dependencia, luchar contra el ageismo y el abandono terapéutico de nuestros pacientes es fundamental para conseguir una sanidad y una sociedad más justa para con los mayores. No permitamos que ser frágil o tener una demencia sean excusas para el ableismo rampante; no dejemos que una actitud paternalista mal entendida decida por nuestros pacientes qué es para ellos la calidad de vida. Está en nuestras manos ser diferentes, hacerlo mejor, y que haya menos historias como las de David.

Beatriz Contreras

Médico geriatra del Lincoln County Hospital

Respuestas de geriatría del MIR 21/01/2023

MIR

Bloguer@s, este mes la entrada estaba reservada para un tema de gran interés, el examen para optar a una plaza en el sistema MIR.

Cada vez la geriatría es una disciplina más presente en esta prueba, muestra de la especial relevancia que está adquiriendo el cambio demográfico en la medicina y motivo de entusiasmo para los que disfrutamos de esta tan bonita especialidad. Dedicaremos este espacio para responder a las preguntas más específicas de geriatría, adjuntando alguna referencia bibliográfica para que los lectores puedan consultar las respuestas e indagar en las mismas, ¡vamos allá!

Damos las gracias a @casimedicos por su colaboración para poder realizar la contestación de estas preguntas.

(148) La disfagia orofaríngea es la dificultad de trasladar el alimento desde la cavidad oral hasta el esófago proximal. Entre las causas de disfagia orofaríngea motora están las siguientes EXCEPTO:

  1. Miastenia gravis.
  2. Reflujo gastroesofágico.
  3. Tétanos.
  4. Dermatopolimiositis.

Respuesta: 2 El reflujo gastroesofágico produce disfagia por malfuncionamiento del esfínter esofágico inferior (EEI), a diferencia de las otras que son por miopatías.

https://doi.org/10.11144/javeriana.umed61-4.disf

(149) En psicogeriatría, cuando es preciso el uso de benzodiacepinas ¿cuál es de elección?:

1. Clorazepato

2. Lorazepam.

3. Diazepam.

4. Las benzodiacepinas están contraindicadas.

Respuesta: 2 el uso de benzodiacepinas en las personas mayores está desaconsejado (no contraindicado) por el conocido aumento de eventos adversos, fundamentalmente caídas. Aun así, de elegir uno, la primera opción es aquel de vida media más corta. En este caso, la respuesta correcta es la “2” por este motivo.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27282559/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25619317/

(150) En relación con los efectos secundarios de los antipsicóticos, señale la afirmación INCORRECTA:

1. La aparición de síndrome metabólico es más frecuente con el uso de antipsicóticos típicos.

2. La sedación es un efecto secundario frecuente con la mayoría de los antipsicóticos, más pronunciado al inicio del tratamiento.

3. La discinesia tardía es un trastorno del movimiento involuntario que afecta con mayor fre-

cuencia a la región orofacial, aparece tras la administración prolongada de antipsicóticos y

puede ser irreversible.

4. La acatisia es un efecto extrapiramidal para cuyo tratamiento puede estar indicada la adición de benzodiazepinas o el uso de betabloqueantes.

Respuesta: 1. El síndrome metabólico está asociado tanto a típicos como a atípicos. Incluso está más a algunos de los neurolépticos atípicos.

Psychiatric Drug Effects – Neuroleptic Physical Side Effects (psychiatric-drug-effects.com)

(151) ¿Cuál de los siguientes factores NO se ha asociado específicamente a un mayor riesgo de caídas en personas mayores?:

1. Osteoporosis.

2. Déficit visual.

3. Artrosis.

4. Polifarmacia.

Respuesta: 1. Aunque la osteoporosis se asocia a caídas, no produce un aumento del riesgo de estas.

Tratado de Geriatría (segg.es)

(152) El Short Physical Performance Battery (SPPB) es una prueba de rendimiento físico empleada para la valoración de la función física, de la fragilidad y del riesgo de caídas en los mayores. ¿Qué aspectos se evalúan en este test?:

1. El equilibrio, la velocidad de la marcha y la capacidad para subir y bajar escaleras.

2. El equilibrio, la velocidad de la marcha y la capacidad para levantarse y sentarse de una silla.

3. El equilibrio, la velocidad de la marcha y la resistencia de los miembros superiores.

4. El equilibrio, la capacidad para subir y bajar escaleras y la capacidad para levantarse y sentarse de una silla.

Respuesta: 2. El SSPB es la base del programa vivifrail dirigido a promocionar el ejercicio físico entre las personas mayores.

Materiales – Vivifrail

(153) Uno de los siguientes mecanismos NO se ha propuesto en la patogenia básica del delirium en el paciente mayor:

1. La neuroinflamación.

2. El estrés oxidativo.

3. La excesiva actividad colinérgica.

4. El exceso de dopamina.

Respuesta: 3. El déficit colinérgico, sobre todo a través del uso de fármacos anticolinérgicos, favorece la aparición de delirium.

Delirium | Nature Reviews Disease Primers

(154) Respecto a las prescripciones potencialmente inadecuadas en la persona mayor, es cierto que:

1. Las benzodiacepinas no aumentan el riesgo de caídas.

2. No existen criterios que faciliten la correcta prescripción de fármacos en este grupo de po-

blación.

3. Se recomienda la utilización de metformina en diabéticos con filtrados glomerulares menores de 30 ml/min.

4. Los estrógenos tópicos vaginales o el pesario con estrógenos están indicados para la vaginitis atrófica sintomática.

Respuesta: 4. Esta es una de las preguntas que podrías sacar por exclusión, ya que las otras 3 claramente son falsas. Pero desconozco la indicación de pesarios para tratar la vaginitis, que tendría que confirmar @akitalaeli, colaboradora de @casimedicos en ginecologia

Tratado de Geriatría (segg.es)

(155) En relación con la valoración funcional del paciente mayor, señale la respuesta INCORRECTA:

1. Debe interpretarse como una medida global de la repercusión general de los problemas de salud en el paciente mayor.

2. Existe una jerarquía progresiva obligada tanto para la adquisición como para la pérdida de las actividades de la vida diaria (AVD), desde las instrumentales hasta las avanzadas.

3. En los pacientes mayores hospitalizados, se debe usar el estado funcional previo al ingreso hospitalario, para establecer así el plan de tratamiento y poner en marcha los objetivos realistas de la intervención.

4. Se suele medir con informes autorreferidos o notificados por una tercera persona, aunque en ocasiones, algunos miembros del equipo realizan una evaluación estructurada para medir la capacidad funcional real.

Respuesta: 2. La pérdida o afectación de las actividades de la vida diaria NO es de evolución OBLIGADA.

Tratado de Geriatría (segg.es)

(156) Mujer de 79 años con antecedentes de HTA y gonartrosis bilateral, independiente para las actividades de la vida diaria, vive sola. Durante una visita al médico de familia se valora la sarcopenia. Realiza el test de levantarse de la silla para 5 elevaciones en 20 segundos, y el test Timed Up and Go en 26 segundos. Señale la respuesta CORRECTA:

1. No presenta riego de caídas.

2. Tiene el diagnóstico de sarcopenia confirmada.

3. Si tuviera sarcopenia, ésta sería grave

4. No se sospecha sarcopenia.

Respuesta: impugnable. Aunque creemos que quieren que respondas 3. Según los resultados de los test se puede afirmar que la paciente tiene riesgo de caídas (TUG>20, chair test > 15 ajustado a edad y sexo), y que posiblemente tenga sarcopenia (pruebas de rendimiento físico alteradas), pero no pueden obtenerse datos de sarcopenia con los datos aportados como para confirmar el diagnóstico (necesitaríamos datos de la masa muscular) o establecer su gravedad (sería necesario disponer bien del valor de la masa muscular o bien de la fuerza mediante el test handgrip, por ejemplo).

Timed Up and Go | RehabMeasures Database (sralab.org)

Materiales – Vivifrail

Sarcopenia research and practice | British Geriatrics Society (bgs.org.uk)

https://academic.oup.com/ageing/article/39/4/412/8732?login=false

(161) Mujer de 83 años ingresada desde hace 20 días por diverticulitis aguda complicada. Como parte de su tratamiento ha precisado una sigmoidectomía y recibe antibioticoterapia intravenosa con ertapenem desde hace 8 días. Presenta en los últimos días diarrea sin productos patológicos, ingestas del 25 % de lo recomendado y pérdida de 9 kg desde el momento del ingreso; actualmente pesa 75 kg y mide 1,55 m, IMC 31,2kg/m2. Respecto a su estado nutricional ¿cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE?:

1. No presenta alteración del estado nutricional.

2. Desnutrición grave relacionada con la enfermedad aguda.

3. Fallo intestinal por síndrome de intestino corto.

4. Obesidad grado II.

Respuesta: 2. Dada la situación aguda consideramos que la 2 es la respuesta más adecuada.

Tratado de Geriatría (segg.es)

(164) Varón de 80 años procedente de una residencia que presenta una sepsis de origen urinario que no ha respondido al tratamiento empírico con ceftriaxona. En los hemocultivos y urocultivos crece E. Coli resistente a cefalosporinas. El laboratorio nos informa que es una cepa productora de betalactamasas de espectro extendido. ¿Qué antibiótico, entre los siguientes, debe utilizarse?:

1. Ertapenem.

2. Amoxicilina/clavulánico.

3. Tigeciclina.

4. Ceftazidima.

Respuesta: 1. Aportamos directamente la bibliografía, Infección urinaria | Seimc.org

(180) ¿Qué tipo de deseos del pacienteNO pueden atenderse en una planificación anticipada de decisiones (o planificación compartida de la atención) ?:

1. Rechazo de intervenciones con riesgo vital.

2. Donación de órganos.

3. Rechazo de intervenciones sin riesgo vital.

4. Instauración de intervenciones fútiles, sin indicación clínica.

Respuesta: 4. La planificación anticipada es la toma de decisiones sobre indicaciones clínicas.

https://dixit.gencat.cat/es/detalls/Article/20190319_planificacio_decisions_anticipades

(181) Mujer de 89 años, institucionalizada en residencia desde hace 5 años por demencia tipo Alzheimer de 8 años de evolución. Es dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria y presenta deterioro cognitivo grave. No reconoce a sus familiares ni es capaz de emitir lenguaje. Ingresa por un cuadro de infección respiratoria de mecanismo aspirativo. Tras completar un ciclo antibiótico evoluciona favorablemente, pero al intentar reintroducir la ingesta oral persiste disfagia con riesgo alto de aspiración. El médico responsable propone a los hijos no iniciar estrategias de alimentación enteral por sondas, sino dejar la enfermedad a su evolución natural, realizando un tratamiento sintomático de eventuales complicaciones. ¿Qué concepto ético subyace a esta decisión clínica?:

1. Rechazo al tratamiento.

2. Eutanasia activa.

3. Limitación de esfuerzo terapéutico.

4. Obstinación terapéutica.

Respuesta: 3. Aunque el término más apropiado sería adecuación del esfuerzo terapéutico.

Cuidados paliativos: adecuación del esfuerzo terapéutico (secpal.org)

(182) Paciente de 48 años diagnosticado de esclerosis lateral amiotrófica hace 3 años. Precisa ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria y sonda para mantener su alimentación. En el último año, ha tenido varios ingresos por infecciones respiratorias. Actualmente ingresa por una nueva infección respiratoria con insuficiencia respiratoria global asociada. El paciente requiere ventilación mecánica no invasiva como parte del tratamiento. Tras 5 días de ingreso, sin presentar mejoría clínica, el paciente manifiesta que está viviendo un sufrimiento intolerable, que no encuentra sentido a continuar viviendo en una situación así y solicita que se le retire la ventilación mecánica, aunque le provoque la muerte. Después de varias conversaciones, Vd. confirma con el paciente que este es su deseo y que su familia apoya la decisión. Esta se trata de una decisión de:

1. Rechazo de tratamiento.

2. Limitación del esfuerzo terapéutico.

3. Obstinación terapéutica.

4. Eutanasia.

Respuesta: 1. Este es un derecho de toda persona en España desde la Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud.

Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud. (boe.es)

(184) En relación con el tratamiento de la depresión mediante fármacos antidepresivos en pacientes con enfermedades terminales. ¿Cuál de las siguientes es la MEJOR opción?:

1. La dosis inicial de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina debe ser la misma que la utilizada en adultos sin enfermedad terminal.

2. Se recomienda evitar los antidepresivos tricíclicos, a menos que se utilicen como complementos en el tratamiento del dolor.

3. En pacientes en los que predominan síntomas como ansiedad o insomnio es preferible el uso de fluoxetina.

4. La trazodona, incluso cuando se emplea a dosis bajas, está contraindicada por sus frecuentes efectos adversos.

Respuesta: 2. De todas es la que consideramos como mejor opción de todas.

http://www.cuidarypaliar.es/wp-content/uploads/2018/01/Manual-Control-de-Sintomas-ICO-2013.pdf

(185) En relación con el tratamiento del estreñimiento en los pacientes con enfermedades terminales, señale la respuesta INCORRECTA:

1. En presencia de tratamiento con opioides son recomendables los suplementos de fibra vegetal.

2. Los elementos fundamentales del tratamiento son los laxantes estimulantes y osmóticos, reblandecedores de heces, líquidos y enemas.

3. Para evitar el estreñimiento causado por los opioides se debe recurrir a la combinación de un laxante y un reblandecedor de heces.

4. Si no hay defecación tras varios días de tratamiento, se necesita el tacto rectal para extraer el material impactado.

Respuesta: 1. Los suplementos de fibra, laxantes formadores de bolo, no están recomendados con el uso de opioides.

INFAC_Vol_23_n_10_estenimiento.pdf (euskadi.eus)

http://www.cuidarypaliar.es/wp-content/uploads/2018/01/Manual-Control-de-Sintomas-ICO-2013.pdf

Esperamos que esta primera entrada de año sea de interés y de utilidad a los opositores…

¡Mucha suerte con los resultados, y con lo que está por llegar!

@MissTorneLo y @osmachope