En el año 2021 hemos comenzamos la llamada Década del Envejecimiento Saludable, impulsada por las Naciones Unidas (2021-2030). Se ha planteado como misión “no dejar a nadie atrás” (1). Esta tarea nos compete a todos, a la sociedad, al gobierno de distintos países, a médicos e investigadores. Debemos esforzarnos de forma coordinada en garantizar una cobertura digna de atención en la búsqueda de estrategias que nos permitan afrontar las dificultades sociales y de salud que afectan a las personas mayores, especialmente aquellas que reducen la capacidad funcional (2).
El envejecimiento saludable es un proceso dinámico que revela los procesos que se producen a lo largo de la vida, así como la capacidad de adaptación al cambio (3).
En América Latina se han planteado varias políticas públicas y programas de intervención que podrían actuar reduciendo la brecha de desigualdad actual en este sector poblacional. Hay un largo camino por recorrer que implica conseguir beneficios de forma equitativa entre los distintos países y dentro de cada uno de ellos (4,5).
El día de hoy nos complace presentarles una cara del envejecimiento saludable en México, a través de una conversación con la Sra. María Elena Avellanera, quiengenerosamente nos comparte su experiencia vital en México.
Agradecemos de forma especial a la Clínica de Psicogeriatría del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” por su valioso papel en la atención a pacientes y formación de profesionales en el campo de la psicogeriatría.
Dra. Rubí Sandoval Santoyo. R3 Hospital Universitario de Getafe.
2. Rodríguez-Mañas L, Rodríguez-Sánchez I. Investigación sobre fragilidad: dónde estamos y hacia dónde debemos ir. J Am Med Dir Assoc. 2021; 22 (3):520–523. doi: 10.1016/j.jamda.2021.01.061.
3. Keating NC, Rodríguez Mañas L, De Francisco A. Hacia el envejecimiento saludable en América Latina y el Caribe: ¿no dejar a nadie atrás? Rev Panam Salud Publica. 2021 Sep 13;45:e120. Spanish. doi: 10.26633/RPSP.2021.120. PMID: 34531904; PMCID: PMC8437205.
4. Alonso Bouzón C, Rodríguez Mañas L. La experiencia europea ADVANTAGE para el manejo de la fragilidad: claves sobre su aplicabilidad en América Latina. Rev Panamá Salud Pública. 2021; 45 :e107. doi: 10.26633/RPSP.2021.107.
5. Programa Sectorial de Bienestar. Secretaría de Bienestar 2020-2024. Programa Sectorial derivado del Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024, p.37.
La depresión es una enfermedad mental que afecta a personas de todas las edades, incluidos los ancianos, y aunque su prevalencia es alta, a menudo pasa desapercibida, especialmente en esta población. En este artículo, exploraremos la extensión del problema de la depresión en la población geriátrica, los factores de riesgo asociados y las manifestaciones clínicas, así como las estrategias de detección y tratamiento.
La depresión en la población geriátrica es una realidad más extendida de lo que comúnmente se reconoce, con una prevalencia sorprendentemente alta. En 2017, en toda España, la depresión afectó al 5% de los ancianos en la comunidad, pero aumentó a más del 25% en residencias y hospitales. Entre los mayores, las mujeres en la comunidad tuvieron una prevalencia más alta (21,5%) que los hombres (8,3%), mientras que en residencias, la depresión afectó al 35,4% de las mujeres y al 19,9% de los hombres (1). Estos datos generan preocupación, especialmente considerando el creciente número de personas ancianas en nuestra sociedad.
La depresión en los ancianos puede tener diferentes causas, ya sea que haya comenzado en etapas más tempranas o que sea de aparición tardía. En comparación con los adultos más jóvenes, es común que los síntomas emocionales disminuyan, mientras que la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas somáticos se vuelvan más frecuentes. Esto hace que detectar la depresión en los adultos mayores sea un desafío, ya que los síntomas depresivos pueden confundirse con los de enfermedades crónicas subyacentes, efectos secundarios de medicamentos y factores psicosociales, como la pérdida de seres queridos, cambios en su rol en la comunidad o el aislamiento. Además, las señales de depresión a menudo se atribuyen erróneamente a cambios relacionados con el proceso natural del envejecimiento (2, 5).
La depresión en edades avanzadas de la vida tiene una relación bidireccional con otras condiciones patológicas, destacando problemas médicos como el dolor crónico (3) y puede empeorar el pronóstico de otras enfermedades como las cardíacas (4). Además, se ha observado una estrecha relación entre la depresión y la disfunción cognitiva, que se detecta en el 25% a 50% de los casos y que puede persistir incluso después de que el episodio depresivo haya mejorado, asociándose con un mayor riesgo de demencia (5, 6).
Otro dato relevante es que la depresión en la población geriátrica favorece la discapacidad y es un factor de riesgo independiente de mortalidad, siendo una de las causas que conducen más frecuentemente al suicidio en este grupo poblacional (7). Es interesante destacar que la fragilidad en los ancianos comparte características y síntomas con la depresión, lo cual hace que abordar ambas condiciones sea esencial para mejorar su calidad de vida y resultados de salud (8). Además, se ha observado una asociación independiente con la sarcopenia, con factores de riesgo comunes a ambas condiciones. Estos resultados indican que la sarcopenia podría causar directamente la depresión y que también es posible que exista una relación inversa (9). Para validar esta relación causal entre la depresión y la sarcopenia, se requieren futuros estudios.
Para detectar la depresión, se utilizan herramientas como la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage, siendo la versión original con 30 preguntas la más efectiva en términos de sensibilidad y especificidad en comparación con las versiones más breves (7). Además, se utilizan definiciones y criterios diagnósticos como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) para confirmar la sospecha (10). Una vez detectada, el tratamiento de la depresión en ancianos requiere un enfoque integral que combine estrategias farmacológicas y no farmacológicas. La elección del fármaco adecuado se basa en las comorbilidades del paciente, su perfil clínico y los posibles efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos. Los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son los fármacos de primera línea, aunque su respuesta puede ser menor que en pacientes más jóvenes (10). En casos de depresión resistente, se pueden combinar antidepresivos con otros fármacos como el litio o el aripiprazol. La terapia electroconvulsiva (ECT) es una alternativa con una alta tasa de respuesta (2). Además de la terapia farmacológica, las intervenciones psicoterapéuticas, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, son beneficiosas. El apoyo social y la participación en actividades sociales desempeñan un papel fundamental en el manejo de la depresión, siendo esencial involucrar a los familiares y cuidadores en el proceso, brindándoles apoyo emocional y comprensión (10).
La depresión es una carga silenciosa y subestimada que afecta a un número alarmante de personas. En el caso de los adultos mayores, cada situación es única y requiere una atención personalizada que considere sus circunstancias individuales. Brindar el cuidado adecuado en el momento oportuno puede marcar la diferencia al aliviar el sufrimiento de aquellos ancianos que luchan contra la depresión.
Dr. Bryan David Solari Chillcce, R2 Hospital Clínic de Barcelona.
Dra. Clarissa Catalano, R4 Consorci Sanitari Alt Penedes i Garraf.
BIBLIOGRAFÍA:
1) Subdirección General de Información Sanitaria. Salud mental en datos: prevalencia de los problemas de salud y consumo de psicofármacos y fármacos relacionados a partir de registros clínicos de atención primaria. BDCAP Series 2. [Publicación en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad. 2021.
2) Alexopoulos GS. Mechanisms and treatment of late-life depression. Transl Psychiatry. 2019 Aug 5;9(1):188. doi: 10.1038/s41398-019-0514-6. PMID: 31383842; PMCID: PMC6683149.
3) Zis P, Daskalaki A, Bountouni I, Sykioti P, Varrassi G, Paladini A. Depression and chronic pain in the elderly: links and management challenges. Clin Interv Aging. 2017 Apr 21;12:709-720. doi: 10.2147/CIA.S113576. PMID: 28461745; PMCID: PMC5407450.
4) Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. Eur Heart J. 2014 Jun 1;35(21):1365-72. doi: 10.1093/eurheartj/eht462. Epub 2013 Nov 25. PMID: 24282187.
5) Leyhe T, Reynolds CF 3rd, Melcher T, Linnemann C, Klöppel S, Blennow K, Zetterberg H, Dubois B, Lista S, Hampel H. A common challenge in older adults: Classification, overlap, and therapy of depression and dementia. Alzheimers Dement. 2017 Jan;13(1):59-71. doi: 10.1016/j.jalz.2016.08.007. Epub 2016 Sep 28. PMID: 27693188.
6) Pan Z, Park C, Brietzke E, Zuckerman H, Rong C, Mansur RB, Fus D, Subramaniapillai M, Lee Y, McIntyre RS. Cognitive impairment in major depressive disorder. CNS Spectr. 2019 Feb;24(1):22-29. doi: 10.1017/S1092852918001207. Epub 2018 Nov 23. PMID: 30468135.
7) Valera Ortín J, Lucerón Lucas-Torres MI. Factores relacionados con el suicidio en personas mayores: una revisión sistemática [Suicide related factors in the elderly: A systematic review.]. Rev Esp Salud Publica. 2021 Oct 8;95:e202110166. Spanish. PMID: 34620818.
8) Soysal P, Veronese N, Thompson T, Kahl KG, Fernandes BS, Prina AM, Solmi M, Schofield P, Koyanagi A, Tseng PT, Lin PY, Chu CS, Cosco TD, Cesari M, Carvalho AF, Stubbs B. Relationship between depression and frailty in older adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2017 Jul;36:78-87. doi: 10.1016/j.arr.2017.03.005. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28366616.
9) Izal M, Montorio I, Nuevo R, et al. Comparación de la sensibilidad y la especificidad entre diferentes versiones de la Escala de Depresión Geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2007;42: 227-32. doi:10.1016/S0211-139X(07)73555-2
10) Chang KV, Hsu TH, Wu WT, Huang KC, Han DS. Is sarcopenia associated with depression? A systematic review and meta-analysis of observational studies. Age Ageing. 2017;46(5):738-746. doi:10.1093/ageing/afx094
11) Taylor WD. Clinical practice. Depression in the elderly. N Engl J Med. 2014;371(13):1228-1236. doi:10.1056/NEJMcp1402180
El pasado 15 de junio se celebró el Día Mundial de la Toma de Conciencia contra el Abuso y el Maltrato en la Vejez. Este día fue reconocido oficialmente en la Asamblea General de Naciones Unidas de diciembre de 2011 (resolución 66/127), impulsado por la Red Internacional para la Prevención del Abuso en las Personas Mayores (INPEA), quienes fueron los primeros en establecer esta conmemoración en junio de 2006. El objetivo de este día es concienciar y denunciar el maltrato, el abuso y el sufrimiento a los cuales son sometidas muchas personas mayores en distintas partes del mundo.
Pero… ¿Es tan frecuente el maltrato a las personas mayores? ¿Cuántas veces identificamos una situación de abuso a una persona mayor en nuestra vida cotidiana o en la práctica clínica? ¿En cuantos informes hemos visto reflejada esta circunstancia o cuantas veces hemos tomado acción ante una sospecha de este tipo?
Un metaanálisis publicado en 2017 que incluía 44 estudios con un total de 59203 individuos (1), estimó que una de cada seis personas mayores de 60 años (el 15.7%) había sufrido algún tipo de abuso en el último año. De todas las personas entrevistadas, el 11.6% sufrieron maltrato psicológico, el 6.8% abuso financiero, el 4.2% sufrieron algún tipo de negligencia en el cuidado, el 2.6% sufrieron maltrato físico y el 0.9% abusos sexuales. Las cifras son espeluznantes. No estamos hablando de abusos o maltratos sufridos a lo largo de sus más de 60 años, sino en el último año de su vida. El maltrato o el abuso a los mayores tiene su origen en el uso de la edad como criterio central para clasificar y dividir a las personas de una manera que comporta un daño, una desventaja o una injusticia (2). Esto se conoce como edadismo, traducción del término inglés “ageism” acuñado por Robert Butler en 1969 y que, sorprendentemente, no se incorporó en el Diccionario de la Lengua Española hasta su última actualización (la número 23.6) en diciembre del 2022. Si bien el edadismo afecta a todas las edades, por estar hablando del Día Mundial de la Toma de Conciencia contra el Abuso y el Maltrato en la Vejez, nos centraremos en el edadismo a las personas mayores.
En 2020 se publicaron los resultados de una encuesta diseñada con el objetivo de evaluar la prevalencia de actitudes edadistas con las personas mayores (3). Se realizó durante la sexta ola de la World Values Survey (2010-2014) en 57 países (1200 personas por país), con un total de 83,034 personas, de las que el 18% eran mayores de 60 años. El 56% de las personas entrevistadas (una de cada dos) mostraron actitudes edadistas con las personas mayores en un grado moderado-severo. En este trabajo, España aparece como uno de los países menos edadistas. Aun así, casi el 30 % de los individuos entrevistados (uno de cada tres) mostraron actitudes moderadamente edadistas o severas. Estas cifras tan desalentadoras hacen referencia a actitudes y comportamientos que ocurren en la comunidad, en la población general. Pero… ¿Qué pasa en el mundo sanitario?
A las personas mayores se les niega el acceso a determinados tratamientos. Aunque lo vimos claramente durante la pandemia y apareció en numerosos medios, ya en 1999 se demostró que, tras ajustar por género, comorbilidad y situación funcional, por cada década de vida a partir de los 50 años se disminuía el acceso en un 15% a respirador mecánico, en un 19% a intervenciones quirúrgicas y en un 12% a la diálisis (4). Sólo por la edad…
Las personas mayores, con frecuencia, no tienen acceso a ningún recurso de Medicina Geriátrica. A pesar de que esta especialidad médica ha demostrado beneficios en la capacidad funcional (física y cognitiva) y en la calidad de vida, y además disminuye las estancias hospitalarias y la institucionalización (5), existen numerosas áreas de salud y hospitales en España sin Geriatría. ¿Qué pasaría si esto le ocurriese a niños, mujeres o adultos en general?
A las personas mayores se les ofrece fármacos que no han sido evaluados en ellos. Con frecuencia, la edad y muchas de las características asociadas a ella, son un criterio de exclusión de los ensayos clínicos, lo que hace que la eficacia de los fármacos y sus efectos secundarios se testen en sujetos que no representan a las personas mayores que sufren enfermedades. Un trabajo diseñado para conocer las características de las personas incluidas en los ensayos clínicos de fármacos para la osteoporosis mostró que el 23% de ellos usaron la edad como factor de exclusión, el 13.7% excluyeron a personas con insuficiencia cardíaca o patología respiratoria, el 11.7% a personas con dificultades en la movilidad, el 8.8% a personas con deterioro cognitivo y el 2.9% a personas con hipertensión arterial (6). Resultados similares se encontraron cuando se revisaron los ensayos clínicos diseñados para evaluar la eficacia de la rehabilitación en pacientes que habían sufrido un ictus (7).
Nos dirigimos a las personas mayores, o nos referimos a ellas, utilizando un lenguaje edadista. Un trabajo reciente muestra que, en dos revistas científicas especializadas en envejecimiento, hasta un 20% de sus artículos utilizan lenguaje edadista (8).
Son sólo algunos ejemplos y sirven para mostrar que el edadismo está en todas partes, también en el mundo sanitario. Por el enorme impacto que tiene en la salud de las personas mayores y su calidad de vida, en la sociedad y en la economía; es urgente que tomemos acción (2). El día 15 de junio es un buen día para reflexionar y concienciar, pero el año tiene 364 días más en los que multitud de actitudes edadistas, incluidas el abuso y el maltrato, ocurren a nuestro alrededor.
Y cada uno de nosotros, ¿Qué hacemos?
De verdad, ¿no podemos hacer algo más?
Cristina Alonso Bouzón, MD, PhD Expresidenta SEMEG
BIBLIOGRAFIA 1-. Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD, Wilber KH. Elder abuse prevalence in community settins: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2017 Feb;5(2):e147-e156. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30006-2.
2-. Informe mundial sobre el edadismo. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2021. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240016866 (último acceso: 21 de junio 2023
3-. Officer A, Thiyagarajan JA, Schneiders ML, Nash P, de la Fuente- Núñez V. Ageism, Healthy Life Expectancy and Population Ageing: How Are They Related. Int J Environ Res Public Healt. 2020 May 1;17(9):3159. doi: 10.3390/ijerph17093159.
4-. Hamel MB, Teno JM, Goldman L, Lynn J, Davis RB, Galanos AN, et al. Patient age and decisions to withhold life-sustaining treatments from seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med. 1999 Jan 19;130(2):116-25. doi: 10.7326/0003-4819-130-2-199901190-00005.
5-. Atención sanitaria a la persona mayor en el siglo XXI: desde la promoción de la salud hasta el final de la vida. Ed. Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG), 2022. Coordinadores: López-Dóriga, P y de la Fuente Gutiérrez, C. ISBN: 978-84-09-39009-0
6-. Mc Garvey C, Coughlan T, O’Neill D. Ageism in Studies on the Management of Osteoporosis. J Am Geriatr Soc. 2017 Jul;65(7):1566-1568. doi: 10.1111/jgs.14840.
7-. Gaynor EJ, Geoghegan SE, O’Neill D. Ageism in stroke rehabilitation studies. Age Ageing. 2014 May;43(3):429-31. doi: 10.1093/ageing/afu026. Epub 2014 Mar 18.
8-. Murphy E, Fallon A, Dukelow T, O’Neill D. Don’t call me elderly: a review of medical journals’ use of ageist literature. Eur Geriatr Med. 2022 Aug;13(4):1007-1009. doi: 10.1007/s41999-022-00650-4. Epub 2022 May 17.
María era una paciente con Alzheimer… Su marido estaba con ella todos los días en el hospital…. No faltaba ninguno… Le ayudaba a comer, le sostenía la mano… Le escuchaba todo lo que decía… y todo lo que no. Y todos los días ponía sus boleros favoritos en un pequeño reproductor de música, los que ellos solían bailar… María a veces estaba en otro mundo, pero su marido era capaz de transportarse a un mundo diferente cada día con ella, con un bolero diferente… Un día María estaba un poco agitada… Al parecer tampoco había pasado buena noche… y se quería ir del hospital… Quería hacer la maleta, pero no podía sola… Juntos empezaron una maleta imaginaria con su bolero favorito de fondo: “pon el gorro” (y su marido lo ponía), “pon los calcetines”, “y sobre todo, no te olvides del cacharrito de la música”… Y así terminaron la maleta imaginaria para un viaje juntos, otro más en la vida, bailando su bolero eterno.
El término «medicina» tiene su origen etimológico en griego “mederi”, que significa “el que se preocupa de, el que tiene alguien a su cuidado”. Cuidar, curar, el «arte» de preocuparse por el otro. El arte, en general, tiene un rol terapéutico cada día más reconocido, y también se preocupa por el otro, con creaciones que lo ayudan a mejorar en el sentido más profundo. (1) La música, además de ser el arte más directo, es un lenguaje universal y familiar; que funciona a un nivel no verbal y ayuda a abrir nuevos canales de comunicación, especialmente en aquellos casos en que las funciones expresivas y de lenguaje se encuentran deterioradas o bloqueadas. Además, la música constituye una experiencia agradable y positiva, que afecta de una manera global a todas las áreas del ser humano: área física, el ritmo de la música por empatía afecta e influye en todos nuestros ritmos corporales; área afectiva, puede despertar, evocar, fortalecer y desarrollar cualquier emoción o sentimiento; y a nivel cognitivo y social, mejorando nuestras habilidades y relaciones interpersonales. Por ello, la terapia con música posee unas características innatas para el mantenimiento, restablecimiento y promoción de la salud. (2)
En los últimos años, está cobrando más importancia el efecto de la música y las artes sobre la salud, por lo que la OMS en 2019 publicó un informe que sintetiza la evidencia al respecto a nivel internacional: “What is the evidence on the role of the arts in improving health and well-being?”, donde se plantea un modelo lógico que vincula las artes con la salud. No ha sido hasta hace unas décadas cuando han empezado a estudiarse sus efectos beneficiosos en la salud física y mental, tomando importancia el binomio Música y Medicina. Su unión origina una disciplina profesional que se ha denominado Musicoterapia, y que constituye una de las terapias complementarias recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por ello, se está considerando su uso tanto en la promoción de la salud, como en el tratamiento de diversas condiciones, como en los pacientes con deterioro cognitivo o demencia, especialmente en enfermedad de Alzheimer. (3)
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la principal causa de demencia y afecta a millones de personas mayores en todo el mundo. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa, en la que los síntomas más habituales son deterioro cognitivo, desorientación temporo-espacial, dificultad para la expresión, así como alteraciones neuropsicológicas, lo cual condiciona una afectación en la funcionalidad del paciente. Sin embargo, todavía no disponemos de tratamiento curativo, siendo las terapias farmacológicas actuales usadas para el manejo clínico de la patología asociada y prevenir el deterioro cognitivo, no para revertirlo, sin alcanzar la eficacia clínica deseable. Por ello, las terapias no farmacológicas han recibido una mayor atención para tratar la demencia. (4)
En un estudio publicado en 2020 en Estados Unidos, se usó un programa de intervención no farmacológica basado en la atención social multicomponente en la comunidad para pacientes con EA, buscando facilitar la implementación de intervenciones no farmacológicas, la socialización gradual y brindar apoyo a los cuidadores y la educación comunitaria. Las intervenciones no farmacológicas incluyeron una combinación de musicoterapia, arteterapia, terapia de reminiscencia, terapia de conversación, orientación de la realidad, entrenamiento cognitivo, terapia de olores, terapia alimentaria, estimulación sensorial, terapia de jardín y fisioterapia. Se observaron mejoras en las puntuaciones de la Escala de Depresión Geriátrica y del Mini Examen del Estado Mental del paciente en asociación con una mayor participación social en la comunidad. Este programa comunitario descrito en este informe, permitió a pacientes socialmente aislados con EA totalmente aislados reducir su aislamiento social con una mejora asociada en su estado de ánimo y la detención en la progresión del deterioro cognitivo; educar a la comunidad era una parte esencial de la reintegración del paciente al entorno social; reducir el aislamiento social y aumentar la participación de la comunidad fueron esenciales para mantener la independencia de la paciente en su propio hogar. (5) Por otro lado, recientemente se publicó un estudio en la revista Journal of Alzheimer Disease, que exploraba los efectos de la musicoterapia en la función cognitiva y el bienestar mental de los pacientes con EA. Participaron un total de 298 pacientes con EA con demencia leve, moderada o grave. Los participantes con cada grado de gravedad se dividieron aleatoriamente en tres grupos, que eran un grupo de canto, un grupo de lectura de letras y un grupo de control. Estos tres grupos recibieron diferentes intervenciones durante tres meses. Todos los participantes se sometieron a una serie de pruebas sobre funciones cognitivas, síntomas neuropsicológicos y actividades de la vida diaria al inicio, a los tres meses y a los seis meses. El análisis mostró que la musicoterapia es más eficaz para mejorar la memoria y la capacidad del lenguaje en pacientes con EA leve y reducir los síntomas psiquiátricos y la angustia del cuidador en pacientes con EA moderada o grave. Además, puede proporcionar a la persona con demencia, así como a los cuidadores, una oportunidad para expresar sus pensamientos y sentimientos, reduciendo así su malestar emocional. (6)
En conclusión, a pesar de que se sigue necesitando mayor evidencia científica y regulación en su aplicación práctica, cada vez se reconoce más que la Musicoterapia puede considerarse un área prometedora como intervención segura, bien tolerada y eficaz para estos pacientes, suponiendo una herramienta terapéutica no farmacológica, no invasiva y de bajo coste, cuya aplicación es factible en casi todos los ambientes hospitalarios y extrahospitalarios. Además, no sólo contribuye a lograr mayor calidad de vida y bienestar en los pacientes, sino que permite acompañarlos en todo el proceso de enfermedad, funcionando como medio de interacción entre los familiares, el personal sanitario y el paciente, como en el caso de “María”. (7) (8) Que sigan sonando boleros, por favor. ¡Música maestro!
Silvia Bellés Andreu, R2 Hospital Clinic de Barcelona Eugenia Cuenca Miguel, R2 Consorci Sanitari Alt Penedes i Garraf
BIBLIOGRAFÍA.
1- Facchini M, Ruini C. The role of music therapy in the treatment of children with cancer: A systematic review of literature. Complement Ther Clin Pract [Internet]. 2021;42(December 2020):101289. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101289 2- Cadarso IA. La musicoterapia , una vía de expresión global. 2015;10:175-81. 3- Daisy Fancourt, Saoirse Finn. What is the evidence on the role of the arts in improving health and well-being? A scoping review. 2019 4- Scheltens P, De Strooper B, Kivipelto M, Holstege H, Chételat G, Teunissen CE, et al. Alzheimer’s disease. Lancet. 2021;397(10284):1577-90. 5- Zara Quail et al., «Management of cognitive decline in Alzheimer’s disease using a nonpharmacological intervention program: A case report», Medicine (United States) 99, n.o 21 (2020): E20128, https://doi.org/10.1097/MD.0000000000020128. 6- Lyu J, Zhang J, Mu H, Li W, Champ M, Xiong Q, et al. The Effects of Music Therapy on Cognition, Psychiatric Symptoms, and Activities of Daily Living in Patients with Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2018;64(4):1347-58. 7- Laura Cristina Popa et al., «Impact of alzheimer’s dementia on caregivers and quality improvement through art and music therapy», Healthcare (Switzerland) 9, n.o 6 (2021): 1-12, https://doi.org/10.3390/healthcare9060698. 8- Popa LC, Manea MC, Velcea D, Șalapa I, Manea M, Ciobanu AM. Impact of alzheimer’s dementia on caregivers and quality improvement through art and music therapy. Healthc. 2021;9(6):1-12
Mi nombre es Raquel, soy geriatra y hasta hace poco estuve trabajando en una Unidad de Agudos. Con esta publicación abro el hilo de los homenajes a esas personas de una generación que nos inspira; lo que vengo a contar no es mi historia, sino la de Pepita.
Un día de este pasado otoño que, como siempre, estábamos hasta arriba de trabajo, fui a ver a uno de mis ingresos. Allí la encontré en la habitación, sentada, leyendo un libro “tocho”, de los que a mí me gustaría leer pero para los que últimamente nunca encuentro tiempo. En la pizarra que había al lado de su cama ponía “Josefa”, y así es como comencé a llamarla desde el primer día, ignorando que, como me confirmaría unos días después, todo el mundo la conocía como “Pepita”.
Su caso parecía inicialmente sencillo y ella también lo hacía sencillo, aunque como pudimos ver a lo largo del ingreso, lo sencillo se fue complicando. Pero no voy a hablar de lo que motivó o no su ingreso. Hablaré de Pepita, un fiel reflejo de lo que nos motiva a nosotros, los geriatras, y de todo lo que aprendí con ella durante los días que estuvo ingresada a mi cargo, resumido al final de esta publicación, en sus palabras.
Antes de empezar la presentaré a nuestra manera. Describiría a Pepita como una paciente con una dependencia muy leve, tanto para básicas como para instrumentales, con una vida activa, sin deterioro cognitivo, y que vivía sola con muy buen apoyo por parte de la familia. Si ahondábamos más sobre su situación, era evidente que era una paciente frágil. Ya había tenido en los últimos años alguna que otra caída y episodios de deterioro funcional agudo de los que se había recuperado.
Cada día la encontraba leyendo o caminando por los pasillos de la unidad. Durante el ingreso su sonrisa se fue difuminando, marcada por la incertidumbre y por la “mala pata”, ya que una de las noches Pepita se levantó al baño, y se cayó al suelo. De las caídas en personas mayores ya sabemos que da para mucho que hablar.
Intentando recabar la máxima información posible para estudiar su caso, encontré un comentario de una visita a otro médico, donde decía que Pepita había escrito sus memorias. Yo, con curiosidad, me acerqué a su habitación a molestarla a la hora de la siesta. Ella me explicó con una sonrisa que, desde hacía varios años, cuando hablaba con sus familiares sobre su vida pasada, todos le escuchaban atentos y entonces le propusieron: “¿por qué no dejas todo esto por escrito?”
Y así fue como Pepita se animó y comenzó a escribir su vida. Le pregunté si de alguna manera, y con su permiso, podría yo leer esas memorias, y, emocionada, me dijo que me traería una copia. Cuando entré al día siguiente por la puerta, casi antes de decirme hola, ya estaba preparada para entregarme un libro, mucho más grande de lo que yo esperaba. Volví a casa y con muchas ganas me puse a ello. Sólo paraba cuando se me caía alguna lágrima. Pepita había tenido una vida bastante dura, de esas que vivieron una infancia de guerra, de las que, con esfuerzo y sacrificio, y con edades bastante tempranas, habían comenzado a trabajar para tener algo que llevarse a la boca, de las que tuvieron que emigrar, de las que lucharon y lucharon por tener una vida digna y de las que han levantado un país desde las sombras, sin apenas reconocimiento.
Casi cuando ya lo estaba terminando, leí una parte que me caló bastante. Quizá para ella no tenía nada de especial, porque Pepita, sin saberlo, hablaba de geriatría, de su día a día, y de tantas cosas en tan pocas palabras…
Aunque ahora estoy muy bien, el tiempo no perdona y creo que del año pasado a este he decaído un poco. Me canso bastante más. Vivo sola en casa y me arreglo muy bien. Me viene una chica dos horas a la semana, todos los miércoles, y los hijos y nietos me visitan mucho. Yo también voy a sus casas a comer. Me insisten mucho para que vaya, aunque a mí no siempre me apetece ir. No sé muy bien por qué, pero algunas veces me apetece estar en casa tranquila, sobre todo los días que hace frío.
– Es normal. Estoy muy a gusto en mi casita.
Aún así, los sábados voy a casa de Miren y Andoni a comer y los domingos a casa de Vale y Aran. Con Ángela no puedo estar todas las semanas porque, como ya he dicho, vive en otra ciudad así que, en verano, durante el mes de julio, que ya no tengo mis actividades, me voy con ella y con Josu. En agosto me gusta ir unos días a la casa del pueblo por dar una vuelta a todo. Voy solo si están los vecinos que compraron la casa de al lado […]. Ellos están muy pendientes de mí por si necesito algo. Yo sola, en esa casa tan grande, no me puedo quedar.
– Ya estoy mayorcita para eso.
Este año no sé si iré porque el año pasado, estando allí sola, me caí y lo pasé fatal hasta que me recuperé. Cada vez me cuesta más hacer las cosas y para eso la casa del pueblo no es nada cómoda. Yo siempre he dicho que allí las distancias son muy largas porque la casa es muy grande y tiene escaleras.
– A mí eso antes no me importaba pero ahora…
[…] Ahora estoy regular de salud. El año pasado me dio un pequeño ictus y me quedó algo que, no puedo explicar, pero creo que he perdido estabilidad. Es por eso por lo que, a veces, llevo bastón. Hay veces que me parece que me voy a caer y con el bastón me encuentro más segura. Cuando se me pase esta inseguridad dejaré el bastón porque no me gusta nada llevarlo.
Como he dicho antes, el año pasado, en julio, me caí estando yo sola en el pueblo. Por esa caída el brazo derecho no lo puedo levantar hasta la cabeza, pero poco a poco y esforzándome voy mejorando. Me defiendo bastante bien en casa. Me hago mis comidas todos los días. Voy sola a las compras y salgo mucho de paseo, unas veces con amigas y otras veces yo sola.
Aunque a veces me siento sola y es normal, tengo que reconocer que estoy bastante acompañada. Mi hijo Vale viene a comer un día a la semana y me encanta que venga. Los nietos también me visitan bastante y se quedan a comer o cenar cuando quieren. Cuando no estoy acompañada y me apetece escribir, les mando correos a los hijos y nietos. A ellos les hace mucha ilusión y me contestan enseguida. Así estamos en contacto. Este año, ya me está diciendo Ángela que me vaya a su casa con ella. Allí lo paso muy bien. Salimos con los perros a pasear por el río, nos metemos en el agua y andamos bastante. También hemos ido alguna vez a visitar algún museo. Hacemos muchas cosas.
Cuando estoy allí también hago actividades para trabajar la mente. Las hago todos los días. Ángela me dice que es muy bueno para mantener la cabeza despejada y creo que tiene razón. Así que nunca salimos de paseo hasta que he terminado las cuentas diarias de mis cuadernos. Hago tareas igual que los niños, cuando les manda la maestra las tareas para casa. Hago sumas, restas, multiplicaciones y divisiones, que a veces son hasta de tres cifras. La verdad es que me gusta mucho hacerlas.
[…] Cuando he ido al pueblo, también descanso bastante. He leído libros y también he ayudado a hacer cosas en el jardín porque es bastante grande y siempre había alguna flor que plantar o alguna hierba que arrancar. Por las tardes dábamos paseos hasta el pueblo de al lado, y a las noches charlábamos o veíamos la tele. La última vez que estuve allí me caí por las escaleras y me tuvieron que traer a urgencias.
– ¡Menudo disgusto!
Me di un gran golpe y me tuvieron que dar varios puntos en la ceja izquierda. También me hice una fisura en el fémur y tuve que estar una temporadita en silla de ruedas. Ahora ya estoy bien. Me he recuperado del todo. Del golpe solo me queda la marca en la ceja de los puntos, pero he cogido respeto a las escaleras.
Las cosas no siempre salen ni como el médico, ni como el paciente quiere, pero he de decir que Pepita tenía fuerza de voluntad y una capacidad para recuperarse que no se ve en cualquier paciente. Así que allí me la encontraba los últimos días del ingreso, caminando con el andador por la habitación, yo impresionada de su rápida recuperación, ella alicaída por verse de nuevo limitada.
Pepita se fue de alta tristona. Yo confío, después de saber los caminos por los que Pepita ha transitado, que mejorará; no sé hasta cuándo, no estoy segura del cómo, no sé si tendrá baches, ninguno de nosotros sabemos cuál será su recorrido. Lo único que espero, tanto a nivel personal como profesional, es que Pepita tenga eso que deseamos todos los geriatras: la mejor calidad de vida posible. Ella me ayudó a recuperar la idea de qué significa ser geriatra. Lo único que sé es que tiene una familia que la adora, y se fue de alta con una nueva fan, que soy yo misma.
* Para llevar a cabo esta publicación se ha contado con el permiso de Pepita y de su hija Miren. En la última imagen, que es la contraportada de sus memorias, aparece la foto de «uno de tantos momentos en los que compartiendo un café se iba dando forma a lo que después sería un bonito libro de sus memorias».
Es imposible saber el diagnóstico de van Gogh. Algunos hablan de neurosífilis, otros de varios brotes psicóticos, otros de intoxicaciones o epilepsia y no existen pruebas concluyentes para ninguna. Lo que sí es verdad es que cambió su arte. El encierro convirtió sus tonos vivos en grises apagados y sus temas variados en repeticiones del arte que se había llevado consigo y de lo poco que veía por la ventana.
No es diferente esto de lo que vive Dolores, que se ha olvidado de qué día es porque “es que aquí los días son todos iguales” o de Miguel, que piensa que está encerrado por las noches, pero que por la mañana hace autocrítica y se pone nervioso porque “está perdiendo la cabeza”. En ellos también la vida pasa de ser rica en experiencias a una rutina que no es suya y que les confunde.
El síndrome confusional agudo o delirium es uno de los síndromes geriátricos más estudiados y habituales. Se calcula que, aproximadamente, del 10 al 20% de los ingresos hospitalarios se deben al delirium, y que del 10 al 30% de los pacientes desarrollarán este síndrome durante la hospitalización, llegando este porcentaje a la mitad entre los pacientes quirúrgicos 1. La etimología viene del “de lira ire” que en latín significa “desviarse de la norma” y que se acuñó por Aulus Cornelius Celso 100 a.C., aunque incluso 500 años antes ya se habían descrito 2 fenómenos que ocurrían con la fiebre elevada: la “phrenitis” (agitación) y (“letargia”)2.
Se trata, por tanto, de un trastorno presente en la historia de la medicina y que puede durar desde horas hasta semanas. Se caracteriza por una alteración de la conciencia y la atención, acompañada de desorientación, confusión y alteraciones de la conducta. Es común en pacientes ancianos hospitalizados, y puede ser un indicador de enfermedad grave, un efecto secundario de los medicamentos o del propio cambio de rutina. Algunos desencadenantes habituales son infecciones, desequilibrios electrolíticos, traumatismos craneales, consumo de drogas o alcohol, y enfermedades neurológicas 3.
La mayoría de síndromes confusionales agudos son prevenibles. Es importante, en primer lugar, tratar las condiciones médicas subyacentes de manera adecuada. Por otro lado, los cuidadores y familiares también pueden ayudar a prevenir el delirio asegurándose de que el paciente tenga una rutina diaria y un ambiente familiar. Ejemplos de modificaciones del entorno son mantener la habitación debe estar iluminada de día y apagada de noche, asegurar que se garantice el acceso a gafas o audífonos si los precisa la persona o colocar calendarios en las paredes. Sin embargo, la medicación (tal como melatonina o haloperidol) no ha demostrado ser útil en la prevención 4.
Si no se ha podido prevenir, es importante diagnosticar y tratar lo antes posible. Para ello se recomienda el uso de escalas como el CAM (o CAM-UCI en el caso de pacientes críticos) dado que han demostrado mayor precisión que la valoración subjetiva del personal sanitario 5.
Una vez diagnosticado y, asumiendo que las medidas no farmacológicas (que son útiles tanto para la prevención como para el tratamiento) no han sido eficaces, el siguiente paso es el tratamiento farmacológico, que incluye antipsicóticos y otros fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. Las medicinas para el insomnio, tales como la trazodona o la mirtazapina, pueden ser útiles para regular los ciclos de sueño-vigilia, mejorando así la sintomatología del confusional. Los antipsicóticos, como el haloperidol o la risperidona, pueden ayudar a controlar los síntomas psicóticos, como las alucinaciones 6,7.
En conclusión, el síndrome confusional agudo es un trastorno común que puede tener consecuencias graves si no se diagnostica y trata adecuadamente, incluyendo una peor evolución del ingreso, un incremento de los costes sanitarios o un mayor riesgo de evolucionar a una demencia 2,8. Se trata, en resumen, de una carrera para identificar y tratar los pacientes en riesgo de manera que las vidas no se vuelvan cuadros grises y repetitivos, sino lienzos llenos de variedad y de color.
Beatriz del Pilar Ortiz Naranjo
R3 de Geriatría del CSAPG
Corregido y revisado por Carmen Sáez Nieto
Bibliografía y recomendaciones para la lectura:
Lupiáñez Seoane, P., Muñoz Negro, J. E., Torres Parejo, Ú., & Gómez Jiménez, F. J. (2021). Estudio descriptivo del síndrome confusional agudo en Urgencias. Atención primaria, 53(6), 102042. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102042
Lauretani F, Bellelli G, Pelà G, Morganti S, Tagliaferri S, Maggio M. Treatment of Delirium in Older Persons: What We Should Not Do! Int J Mol Sci. 2020 Mar 31;21(7):2397. doi: 10.3390/ijms21072397. PMID: 32244301; PMCID: PMC7177924.
Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, Shehabi Y, Girard TD, MacLullich AMJ, Slooter AJC, Ely EW. Delirium. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov 12;6(1):90. doi: 10.1038/s41572-020-00223-4. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2020 Dec 1;6(1):94. PMID: 33184265; PMCID: PMC9012267.
Stollings JL, Kotfis K, Chanques G, Pun BT, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in critical illness: clinical manifestations, outcomes, and management. Intensive Care Med. 2021 Oct;47(10):1089-1103. doi: 10.1007/s00134-021-06503-1. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34401939; PMCID: PMC8366492.
Méndez-Martínez, C.; Fernández-Martínez, M.N.; García-Suárez, M.; Martínez-Isasi, S.; Fernández-Fernández, J.A.; Fernández-García, D. Related Factors and Treatment of Postoperative Delirium in Old Adult Patients: An Integrative Review. Healthcare 2021, 9, 1103. https://doi.org/10.3390/ healthcare9091103
Goldberg TE, Chen C, Wang Y, Jung E, Swanson A, Ing C, Garcia PS, Whittington RA, Moitra V. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1373-1381. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2273. Erratum in: JAMA Neurol. 2020 Nov 1;77(11):1452. PMID: 32658246; PMCID: PMC7358977.
Si bien ha generado multitud de diferentes opiniones, con sus más y menos aciertos, lo que es cierto es que “The father” no deja indiferente al espectador. Dirigido por Florian Zeller, este drama británico narra de un modo verdaderamente auténtico la historia de una persona mayor, encarnada por el maestro Anthony Hopkins, que ha comenzado la cruda realidad de la pérdida de su memoria.
Lo realmente bello de esta obra, más allá del indudable “papelón” de su actor principal, es su enfoque, que no es otro que el de la persona que está viviendo el inicio de la enfermedad en primera persona. Así, el montaje de este film hace que, de principio a fin, estemos tan perdidos y angustiados como el propio protagonista.
Anthony es un anciano al que su hija Anne intenta convencer para que contrate a una asistenta que le ayude con las tareas del hogar antes de mudarse a París, pero como ocurre en la vida misma, el padre rechaza la idea ya que «puede valerse por sí mismo, por supuesto». La preocupación de Anne por su padre va en aumento a medida que este comienza a sufrir cada vez más despistes e ideas de robo y perjuicio, llegando a agredir verbalmente a su hija. La fina línea entre la realidad y la ficción en la mente del artista hace que la película se torne confusa y un tanto laberíntica, lo que para mí la hace realmente dinámica y original.
Otro aspecto que no me gustaría pasar por alto es la crítica que su autor hace del maltrato a las personas mayores. Me resultó realmente conmovedor y estremecedor. Se trata de la escena en la que el novio de Anne agrede físicamente a Anthony y la baja credulidad que su hija le otorga al ser considerado un “demente” que “no sabe lo que dice”. Invita, sin lugar a dudas, a una profunda reflexión.
Finalmente, la película, que es rodada casi por completo en el interior de la casa de “el padre”, acaba en la habitación de una residencia, un lugar cargado de tristeza y desamparo, un sitio lleno de frustración.
Sin lugar a dudas, una fuerte recomendación para tod@s aquell@s que no la han visto todavía. Nutre la conciencia e incita al alma. Por favor, no se nos olvide que las personas mayores con y sin demencia, y especialmente con demencia, siguen siendo eso, personas.
Susana Muñoz Hernández, doctora en informática y profesora en la Universidad Politécnica de Madrid (UPM)
Eres ingeniero informático, programador, diseñador de aplicaciones web, desarrollador de aplicaciones móviles, doctor en informática, experto en inteligencia artificial y tienes que elegir en qué te vas a especializar, a qué vas a dedicar tu energía, tu tiempo, tu profesión, tu investigación y tu vida. Algo en lo que pensar, probar, diseñar, innovar y producir avances. ¿A qué te interesa más contribuir?, ¿a conseguir mayor realismo en videojuegos bélicos?, ¿a mejorar la eficiencia de procesos bancarios?, ¿a imitar la inteligencia humana en procesos de decisión antes llevados a cabo por personas?, ¿a desarrollar complejos interfaces para incorporar múltiples funcionalidades a sistemas avanzados? … tú decides.
Nosotros, en TEDECO (tedeco.org) grupo de Tecnología para el Desarrollo y la Cooperación de la Universidad Politécnica de Madrid, hemos decidimos centrar nuestro trabajo en mejorar la vida de las personas a través de la tecnología. Esa es nuestra misión y nuestra prioridad, y dedicados a ello llevamos desde 2006 (https://youtu.be/dwr__rGuGyQ).
La tecnología se aplica en todos los ámbitos de la vida: educación, servicios sociales y gubernamentales, salud, ocio, relaciones sociales… Ser ajeno al uso de la tecnología es, actualmente, una causa de exclusión social. Parece que el mundo tiende a la desaparición del analfabetismo digital: “ahora los niños nacen sabiendo manejar los móviles y los ordenadores”, “en pocos años todo el planeta será usuario avanzado” … ¡Mentira!
Los índices de personas aún ajenas al uso de la tecnología son enormes en países en vías de desarrollo y, sorprendentemente, son enormes en nuestras sociedades occidentales entre los colectivos más vulnerables (inmigrantes, refugiados, presos, mujeres en situación de maltrato, minorías étnicas, personas con enfermedades mentales) y sobre todo, entre nuestros mayores. Pero esto no es algo que con los años se vaya a solucionar. No del todo al menos. Con los años, todos acabaremos siendo analfabetos digitales funcionales. Y es que, incluso siendo usuarios digitales en la juventud o edad adulta, nos podemos convertir en analfabetos digitales funcionales durante la vejez debido a problemas de visión, pérdida de agilidad en los dedos, deterioro cognitivo, fatiga, etc. La tecnología no debe ser algo que nos complique la vida, sino algo que nos la facilite y si un programa o una aplicación nos resulta difícil de manejar, posiblemente es porque está mal hecho, porque es la tecnología la que debe adaptarse a las personas y no las personas a la tecnología.
A este respecto hay dos conceptos en informática muy interesantes y necesarios: el concepto de “usabilidad” que se refiere a buscar que los programas y aplicaciones sean fáciles de usar (lenguaje sencillo, no ambigüedad, comodidad de uso, …) y el concepto de “accesibilidad” que se refiere a buscar que los programas y aplicaciones se adapten a las necesidades especiales de cada persona (problemas de visión, audición, de agilidad con el uso de los dedos e incluso de dificultades cognitivas).
La auténtica innovación no creo que esté en que mejoremos la inteligencia artificial del comportamiento de avatares en juegos virtuales que lleven a la adicción a nuestros adolescentes. La autentica innovación está en conseguir aplicaciones accesibles y de alta usabilidad que incluso personas mayores sin ningún conocimiento digital previo sean capaces de usar. Como ejemplo pongo la aplicación web videollama.me que desde TEDECO desarrollamos desinteresadamente durante el confinamiento de 2020 por la pandemia de la COVID-19. Viendo la cantidad de personas mayores confinadas en sus domicilios, en residencias e incluso en hospitales que no podían ver a sus familiares cercanos por no saber utilizar teléfonos inteligentes, desarrollamos esta aplicación de videollamada sencilla con la que los mayores pueden ver a sus familiares pulsando un solo botón. En casi tres años esta aplicación se ha usado más de 158.000 veces (con peticiones válidas), lo cual implica al menos 158.000 comunicaciones con éxito de mayores con sus familiares a través de ella.
No debemos olvidar que en otras ocasiones la falta de acceso a la tecnología tiene un motivo meramente funcional por no haber tenido la oportunidad de aprender a usarla. Para personas mayores es difícil aprender a usar sólo lo que quieren o necesitan puesto que los cursos organizados suelen incluir temarios totalmente ajenos a sus intereses (hojas de cálculo, bases de datos, procesadores de texto). Otro problema adicional es que, en clases organizadas para grupos con horarios fijos, las ausencias (por enfermedad, problemas de salud o por compromisos familiares con los hijos o nietos) no son recuperables para volver a nivelarse al ritmo del grupo. Es, por otra parte, muy difícil que en un grupo de personas mayores, o de personas en general, todos vayan al mismo ritmo. Lo normal es que los más avanzados se aburran o desmotiven mientras que los más atrasados se pierdan.
Desde el grupo TEDECO hemos abordado esta problemática desarrollando una metodología de alfabetización digital básica (desde cero con el uso del teclado, el ratón, el escritorio, hasta el manejo de ventanas, búsquedas en Internet y rellenado de formularios) muy innovadora puesto que se realiza INDIVIDUALMENTE y SIN PROFESOR.
La experiencia formativa se articula con un ordenador o portátil en el que la persona mayor practica y una tableta táctil al lado con unos auriculares dotada con un software especialmente desarrollado para que personas sin conocimientos digitales sean capaces de seguir el curso por si mismos sin problemas. El software accede a unos contenidos audiovisuales desarrollados pedagógicamente para las necesidades de velocidad, simplicidad y amabilidad que una persona mayor necesita. Esto facilita que cada persona mayor aprenda cuando pueda, a su ritmo y repitiendo la visualización de cada vídeo tantas veces como quiera hasta haberlo entendido. Esta metodología de alfabetización digital innovadora se llama TechPeoplecare (techpeople.care), se puede ver una descripción de la misma en varios vídeos explicativos de menos de tres minutos (https://youtu.be/VxwuQs4iOs0, https://youtu.be/qSztxQY-D9M).
Actualmente seguimos trabajando desde la universidad pública madrileña para para reducir la brecha digital en las personas mayores.
Aunque resulte sencillo, a lo largo de la historia han sido necesarios muchas décadas hasta que múltiples sociedades científicas se han puesto de acuerdo para llegar a una definición común de malnutrición. Desde 1992 en el que la CIE-10 empleaba los conceptos de Marasmo-Kwashiorkor, pasando por el año 2008 cuándo el documento de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo) la dividía en desnutrición calórica, proteica y mixta, y será en 2010 cuando finalmente se introduce el concepto de inflamación. Así, es en 2009 cuando la sociedad ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) acordó que el concepto de desnutrición debería cumplir unos indicadores, poco numerosos, basados en evidencia científica entre los que se encontraba estado funcional medido por dinamometría. En 2015 aparece en el congreso de la Sociedad ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) que incluye por primera vez el concepto de masa libre de grasa. Y será, finalmente, en 2017 cuando la ESPEN publica un documento que unifica todos los criterios de nutrición publicados hasta el momento. En él se introducen múltiples conceptos (desórdenes nutricionales, sarcopenia, fragilidad), se emplea los términos malnutrición y desnutrición de forma indiferente y se lleva a cabo una clasificación de desnutrición que es la que emplearemos hasta el momento actual. Así, queríamos subrayar la gran importancia que tiene y nos referiremos a él en las siguientes líneas. Y será con la publicación de los criterios GLIM que supondrán un criterio internacional que tiene en cuenta la función muscular (dinamometría, impedanciometría) que nos permitirán realizar un correcto diagnóstico de la desnutrición.
Así, de acuerdo con la ESPEN se define la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE), como “deficiencia nutricional causada por la enfermedad o su tratamiento, incluida la hospitalización y las complicaciones”. La podemos clasificar como desnutrición sin relación con enfermedad (ayuno, problemas socioeconómicos/psiquiátricos), malnutrición relacionada con la enfermedad sin inflamación (disfagia, enfermedades neurológicas como Parkinson, ELA o Alzheimer, anorexia nerviosa, depresión, anorexia del envejecimiento) y malnutrición relacionada con enfermedad con inflamación. En este subgrupo tenemos relacionado con enfermedad aguda (pacientes críticos con infección grave, quemaduras, traumas, traumatismo craneoencefálico) o con enfermedad crónica (caquexia, EPOC, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, artritis reumatoide, obesidad sarcopénica). Subrayar la definición de caquexia, como un síndrome caracterizado por una pérdida de peso, bajo IMC y reducción de la masa y función muscular, acompañado de una enfermedad con aumento de parámetros bioquímicos que traducen un aumento de la respuesta inflamatoria; por lo que sin inflamación no podríamos hablar de caquexia. Dicha clasificación la podemos ver en la figura 1.
Figura 1: Diagnóstico diferencial de malnutrición
¿Cuáles son sus causas?
En las enfermedades tanto agudas como crónicas se produce una anorexia y malabsorción que conduce a ayuno y malabsorción, conduciendo a una respuesta inflamatoria y aumento del catabolismo relacionado con el estrés lo cual conducirá a una mayor desnutrición y a sus consecuencias (infecciones frecuentes, alteración de la función intestinal, retraso de la curación, deterioro de la función muscular).
La inflamación es un factor muy importante, subyacente, que aumenta el riesgo de desnutrición y contribuye a una peor respuesta a la terapia nutricional. Y , lo que es peor, a mayor desnutrición, mayor estrés metabólico. Esta inflamación está mediada por citoquinas (algunas son beneficiosas pero muchas otras perjudiciales produciendo anorexia, depresión, aumento gasto energético, aumento catabolismo, descienden o aumentan la resistencia a las hormonas, caquexia). Las principales respuestas metabólicas son la hiperglucemia, resistencia a insulina y degradación de proteínas.
Otras causas de desnutrición, muy importantes y que como clínicos no podemos olvidar son aquellas derivadas de la hospitalización (cambio hábitos, situación emocional reactiva, exploraciones complementarias, tratamientos quirúrgicos y farmacológicos, hostelería), del equipo médico (ayuno terapéutico, falta de valoración nutricional y de monitorización de la ingesta, dilución de responsabilidades) y de las autoridades sanitarias (falta de nutricionistas, falta de unidades de nutrición y de dietistas).
¿Cuál es la prevalencia?
Las personas mayores y sobre todo las más frágiles presentan un mayor riesgo de DRE. Existen numerosos estudios que han mostrado la prevalencia de desnutrición en ancianos según los diferentes contextos. El estudio EuroOOPS publicado en el 2008, evaluó 5.051 pacientes hospitalizados en países europeos usando la herramienta cribado NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), mostró que el 32,6 % de los pacientes hospitalizados se encontraba en riesgo de desnutrición.
Destaca un estudio llamado PREDyCES en el que se aprecia una prevalencia de desnutrición observada según el NRS-2002 fue del 23.7%. Los principales factores de riesgo asociados fueron la edad, el género, la presencia de enfermedad oncológica, diabetes mellitus, disfagia y la polimedicación. Desde el estudio PREDyCES , hace más de 10 años, se ha realizado un nuevo estudio, llamado SeDREno Study, en hospitales del norte de España con técnica de cribado el MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) y criterios GLIM en el que se ha visto un aumento en la prevalencia de la desnutrición relacionada con la enfermedad en pacientes ingresados en los últimos 10 años en paralelo con el envejecimiento de la población. En el estudio SeDReno , casi uno de cada tres pacientes está desnutrido. El mensaje que nos transmiten estos datos, es que a pesar de todos los avances en el abordaje y tratamiento, la prevalencia no ha disminuido en nuestros hospitales. Y por último, pero no por eso menos importante, hay multitud de estudios dónde se ve cómo afecta a todos los ámbitos sanitarios: atención primaria, atención especializada (40%) y residencias geriátricas.
¿Qué consecuencias tiene?
De forma global la DRE se asocia con una afectación de todos los órganos y sistemas (en la composición corporal, el músculo, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, función renal, sistema inmunitario, piel, sistema endocrino y aparato digestivo). Las alteraciones en la función de los órganos comienza con la pérdida de peso del 10% y se agravan a partir de una pérdida del 20%, y cuando alcanza una pérdida de peso de más del 35% aumentan las probabilidades de muerte.
Además, no sólo tiene consecuencias a nivel clínico sino que aumenta la estancia media, disminuye el tiempo de reingreso, disminuye la calidad de vida, supone un gran coste adicional por paciente en España. Así en el estudio PREDyCES la desnutrición hospitalaria se asoció a un incremento de la estancia hospitalaria, especialmente en aquellos pacientes que ingresaron sin desnutrición y que presentaron desnutrición al alta (15.2 vs 8.0 días; p < 0.001), con un coste adicional asociado de 5.829€ por paciente. Por lo que, se ha demostrado que invertir en nutrición, supondría un gran disminución de los gastos hospitalarios.
¿Qué podemos hacer?
Una vez planteado la gran importancia de este problema, su enorme prevalencia y las consecuencias tan devastadoras que tiene proponemos un plan de actuación su abordaje. Así, dicho plan comienza con un cribado nutricional, una valoración nutricional, terapia nutricional , monitorización de los resultados y una constante reevaluación y registro de cada uno de los pasos mencionados anteriormente. Así, se ha demostrado que con una intervención nutricional , o multimodal (incluyendo ejercicio físico y control de medio interno) podemos revertir la pérdida de masa muscular.
En la valoración nutricional a nuestros mayores, la aproximación tradicional no es de utilidad, necesitando una valoración multidimensional específica en donde la nutrición constituya uno de los pilares esenciales. Así la evaluación nutricional es una parte más de la Valoración Geriátrica Integral.
Conclusiones
1. DRE es un problema muy prevalente con consecuencias a nivel clínico, funcional y económico.
2. Afecta de forma transversal a todos los niveles sanitarios.
3. Constituye un problema infradiagnosticado, infratratado y prevenible.
4. La desnutrición se relaciona de forma muy especial con la enfermedad, siendo consecuencia de la misma y perpetuando la patología inicial, así como empeorando el pronóstico evolutivo del paciente.
5. Es fundamental unificar criterios de forma universal para su diagnóstico.
6. Se debe establecer un plan de actuación contra la desnutrición sistematizado.
7. Invertir en cuidado nutricional es invertir en la salud de nuestros pacientes, su calidad de vida y permite ahorrar costes.
Bibliografía
1. Cederholm T. et al., ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition, Clinical Nutrition (2016), Clinical Nutrition 36 (2017) 49-64.
2. CederholmT, et al. GLIM criterio for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 38 (2019).1e9.
3. JENSEN, Gordon L., et al. Inanición en adultos y desnutrición relacionada con la enfermedad: una propuesta para el diagnóstico basado en la etiología en el entorno de la práctica clínica del Comité de Directrices de Consenso Internacional. Revista de Nutrición Parenteral y Enteral , 2010, vol. 34, nº 2, pág. 156-159.
4. Sorensen et al., EuroOOPS: An international, multicenter study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome, Clinical Nutrition (2008)27,340-349.
5. Alvarez–HernandezJ et al., Prevalenceand costs of malnutrition in hospitalized patients; thePREDyCESStudy. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.
6. Zugasti-Murillo A et al. ,SeDREno Study-Prevalence of hospital malnutrition according to GLIM criteria, ten years after the PREDyCESstudy., Nutr Hosp 2021; 38(4):887-889.
“Parece que haya perdido la cabeza…”, “la veo demasiado dormida…”, “por las noches comienza a vociferar e intenta salir de la cama…”, “da miedo que se haga o nos haga daño. Últimamente lo vemos muy agresivo, de repente, en tan solo unos días…”
Delirar viene del latín “delirare”, que significaba literalmente “salirse del surco”. Se reconocen claramente dos elementos. El prefijo de- aporta el significado “alejarse, apartarse” y lira es “surco”.
En la fecha que da nombre al título homenajeamos un cuadro de impresionante frecuencia en la población mayor, el delirium o síndrome confusional agudo. Ahora bien, aparte de los conocedores de este término en beneficio de su profesión o cercanía a algún caso familiar, ¿cuántas personas saben que esta patología realmente existe?
Para cerrar este mes en #hablandodegeriatría hemos pedido permiso a nuestras compañeras de #Geriarte para compartir su vídeo divulgativo de lo que es el delirium, posibles causas y consecuencias, y lo más importante para cuidadores y familias, posibilidades de manejo no farmacológico. Irene y Hui ponen en marcha con este proyecto un original y moderno acercamiento a esta patología de especial relevancia e interés en geriatría y gerontología que esperamos sea de ayuda a los no familiarizados con el mundo sanitario, sean personas mayores, cuidadores, hijos/as, nietos/as, primos/as, vecinos/as…En definitiva, ciudadanos.
Siempre que lo deseéis y necesitéis, podéis dejar vuestras dudas o sugerencias justo abajo.
¡Gracias por hacer que este contenido logre mayor difusión!
Hablando de geriatría 