Las últimas dos semanas hemos estado contando que los espesantes son difíciles de usar. Pero no queremos que os llevéis la impresión de que estamos en contra de su uso, y para ello hoy queremos contaros la opinión de nuestra logopeda sobre el artículo comentado las semanas pasadas.

Hoy me gustaría dar mi opinión sobre el artículo, y ya para empezar creo que el caso clínico escogido para dar pie al tema de los espesantes no está bien presentado.

Se trata de una paciente diagnosticada de demencia a la que sólo por este hecho ya se le pautan espesantes en su estancia hospitalaria sin que se le haya valorado con una exploración adecuada. No refieren ni una exploración física/neurológica, y aún menos una valoración más concreta como la exploración de volumen/viscosidad (MECV-V).

Y es que aunque la prevalencia, es decir el porcentaje total, de disfagia orofaríngea funcional en pacientes con enfermedades neurológicas es muy elevada, hasta un 84% de pacientes con enfermedad de Alzheimer, sí que hay un porcentaje restante que no lo tiene. Y esto hace necesario que se realice una valoración para no pautar de forma sistemática espesantes a quienes no lo precisan.

Por otra parte los autores del artículo afirman que el uso de espesantes reducen las aspiraciones en videofluoroscopia, que es la prueba que usamos para diagnosticar las broncoaspiraciones, pero que no reducen el riesgo de neumonía a los tres meses y no implican resultados clínicos. También dan idea de otros factores que pueden intervenir en este hecho.

Tampoco se especifica qué tipo de alteración en la deglución se está tratando con los espesantes en este caso, si de eficacia y seguridad, o sólo seguridad, o sólo eficacia. La eficacia es cuando se consigue pasar el trago de alimento o líquido (a partir de ahora lo llamaré bolo) de la boca al estómago. La seguridad es cuando este paso se consigue de forma segura, sin atragantamientos. En cualquier caso, el efecto terapéutico de los incrementos de viscosidad del alimento es muy intenso.

La prevalencia de aspiraciones de bolos líquidos (por ejemplo un trago de agua) sobrepasa el 20% en pacientes neurológicos y ancianos y se reduce significativamente mediante el uso del cambio de volumen y viscosidad de los bolos con el uso de los espesantes. Con una viscosidad néctar (el líquido queda como una miel) se disminuye al 10% y con una pudding, más espeso que lo anterior, llegan a sólo un 5.3% de aspiraciones.

Se sabe que los cambios de volumen y viscosidad del bolo alimentario son un tratamiento muy valioso ya que se trata de un método de gran eficacia terapéutica, no produce fatiga, no requiere ningún aprendizaje difícil al cuidador, y la aplicación de la este método corre a cargo del cuidador.

Actualmente el uso de espesantes como parte de la modificación de la viscosidad del bolo sigue siendo la estrategia que ocasiona una importante reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y una mejora del estado nutricional con un nivel de evidencia científica más alta (nivel 1a y un grado de recomendación A), es decir que está más que probado. Aunque hay que reconocer que hay poca gente que consigue seguir con este tratamiento. Su cumplimiento es muy bajo, entre el 48% y el56%. Y esto es por el rechazo que produce tanto por su sabor como por su textura, como hemos hablado en las semanas previas.

Este nivel de evidencia, es decir de seguridad a la hora de alimentar, se consigue también con los cambios de volumen y viscosidad del bolo y la adaptación de las características de la dieta, con el mismo nivel de evidencia que el uso de espesantes.

Algunos trucos para conseguir estos cambios de volumen y viscosidad, y así facilitar la toma de agua/líquido diaria, con la misma seguridad que con el espesante, son:

• Usar una gelatina convencional, no decimos la primera marca que se nos viene a la cabeza para así no hacer publicidad. Para ello hay que usar el doble de agua de lo que recomienda la receta. Otra opción es el uso de gelatinas comerciales. Estas preparaciones sólo se recomiendan si a la persona no se le queda comida en la boca.
• Mezclar el agua con zumo , o usar agua saborizada con espesantes. O usar el espesante saborizado.
• Usar agua o bebidas gelificadas o espesadas que haya en la farmacia.

También se pueden espesar líquidos a la vez que se aumenta el valor nutricional. Es decir que además de hidratar, alimentan. Esto se consigue con:

• Leche, o leche de almendra, espesada con cereales hidrolizados o dextrinados, o maizena instanténea.
• Zumo con cereales hidrolizados o yogurt.
• Caldo vegetal, o de otro tipo y mezclarlo con crema de arroz o puré de patata instantánea o pan rallado, o maizena instantanea.
• Sopa de sémola.

Lo que sí está clarísimo, es que se deben evitar los platos o alimentos que presenten dos texturas (líquida y sólida), como las sopas con pasta o arroz, o las compotas con trozos de frutas, la leche con galletas, o algunas frutas como el melón, la sandía, la pera de agua, o la naranja.

El artículo además compara los espesantes con la estrategia postural «chin down» (barbilla abajo). Esta estrategia lo que hace es modificar la dimensión de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo de la boca al estómago, protegiendo la vía respiratoria. Esta postura sin embargo tiene un grado de recomendación B y un nivel de evidencia científica 2a. Y esta maniobra tiene el mismo nivel de evidencia que otras maniobras como la maniobra de Mendelsohn, el trago supraglótico u otras maniobras similares. Es decir comparando los espesantes con la «chin down» ganan los espesantes con la evidencia en la mano por goleada. Algunas posturas, y recomendaciones generales las podéis encontrar en el siguiente post de una página muy recomendada a seguir alzheimeruniversal.

Otro aspecto a comentar es que los autores afirman que los pacientes con neumonía aspirativa por espesantes tienen una estancia hospitalaria más larga. Los efectos de la aspiración son muy variables; algunos factores que pueden influir en los efectos de la aspiración son: la cantidad deglutida, la profundidad, las propiedades físicas del material aspirado, los mecanismos pulmonares de defensa (acción ciliar, tos). Para que se produzca la neumonía aspirativa es imprescindible que el material aspirado del árbol traqueobronquial esté colonizado por bacterias. Si no es así, la aspiración de secreciones estériles puede provocar una neumonitis química pero no una neumonia. Por tanto, la patogenia de la neumonía aspirativa supone la coexistencia de dos grandes grupos de factores de riesgo:

• Factores que favorecen la colonización por gérmenes de las secreciones orofaríngeas o gastroesofágicas (edad, mala higiene dental, desnutrición, tabaquismo, tratamiento antibiótico, inhaladores y aerosoles, deshidratación, disminución de la efectividad del sistema immunitario)
• Factores que alteran la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica y permiten la aspiración del contenido orofaríngeo o gastroesofágico del árbol bronquial (DOF)

En conclusión, los factores de riesgo de la neumonía aspirativa están vinculados directamente con los trastornos asociados a la fisiopatología de la disfagia orofaríngea, pero además son imprescindibles aquellos factores que favorecen la colonización orofaríngea, condición necesaria para el desarrollo de una infección respiratoria de vías bajas.

Ya para concluir, sí que la posición «chin down» es buena, pero esto no implica que se eviten otras estrategias mejores, como el uso de espesantes y el cambio de volumen y viscosidad, que tienen un nivel de protección mejor de las broncoaspiraciones. Pero sobre todo no podemos olvidar las recomendaciones básicas como las recomendadas en el post de alzheimeruniversal que comentamos antes.

Bibliografía:

Baijens LWJ et al. European Society for Swallowing Disorders – European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clinical Interventions in Aging 2016:11 1403–1428

V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos 3-18

Clavé P, et al. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):806-15.

Almirall J, Cabré M y Clavé P. Neumonía aspirativa. Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32

Mireia Fortiana

Logopeda Consorci Sanitari Garraf