A raíz de la #preguntamaliciosa reciente sobre sujeción tras una fractura de cadera en residencias, se me replicó por parte del dr Antonio Burgueño director del programa desatar.

«Lamentable que un geriatra prescriba sujeciones al alta del hospital …. queda mucho por hacer en España ….. !!!!»

Y tiene toda la razón. Sobre todo ahora, que por fortuna hay un movimiento muy importante para eliminar las sujeciones de las residencias. Así que, cómo puede ser que un geriatra como yo puede estar de acuerdo con pautar sujeciones o simplemente defender su uso en ocasiones. Pues de eso voy a hablar en el tema de este mes, porque esa es la intención de la #preguntamaliciosa y de este blog, fomentar la discusión en aspectos que vivimos a diario.

Pero además quiero agradecer al dr Burgueño que ha participado también a la hora de comentar mi post de forma anticipada, siendo sus réplicas las señaladas en rojo.

Decía que “lamentable” porque después de visitar a cientos de residencias españolas para trabajar sobre sujeciones desde hace mas de 10 años, y de entrevistar a sus profesionales, sé muy bien el efecto que tiene una sujeción prescrita por un geriatra en el informe de alta del hospital en la vida que le espera a esa persona en la residencia.

Sé de sujeciones que se utilizan para estar a bien con el equipo del centro, o las que se usan para estar a bien con algunas familias, o para encubrir la falta de personal que hay por las noches, o para compensar los defectos arquitéctonicos.

La experiencia me ha enseñado que cuando no se consideran las sujeciones como una opción sigue siendo posible cuidar decentemente con iguales o mejores resultados que utilizándolas. 

Soy capaz de comprender que tengas la necesidad de justificar las sujeciones que utilizas, pero sería bueno que comprendieras el efecto perverso que tiene que las justifiques públicamente, y lo que significa que un geriatra lo haga, por el efecto que tiene sobre la toma de decisiones de otros profesionales que dudan.

Pero lo primero es saber qué es una sujeción. Hace nada se ha vuelto a publicar una definición internacional, de la cual el dr Burgueño ha formado parte como miembro del International Physical Restraint Workgroup, por lo que es un honor y un privilegio contar con su opinión para este post,  siendo la siguiente:

«La restricción física se define como cualquier acción o procedimiento que impide el movimiento libre de una persona a una posición de su elección y / o el acceso normal a su cuerpo mediante cualquier método, que adyacente o sujeto al cuerpo de una persona que no puede controlar o retirar fácilmente «.

Por lo tanto sujeción es no sólo un cinturón de cama o silla, unas muñequeras o las barandillas como dice el documento consenso de la SEGG de contenciones mecánicas y farmacológicas, que a partir de ahora llamaré el documento. Sin embargo tanto en el documento como en otros documentos viene que si la persona sabe quitarse la barandilla o la mesa no es una sujeción, pero hasta a mí me cuesta quitar la barandilla a veces.

La SEGG sí considera las barandillas como sujeciones, no así el consenso internacional. Esto conlleva implicaciones no sólo éticas, sino incluso legales que afectan al protocolo de las instituciones. Por ejemplo donde trabajo, no se consideran sujeción tras una larga y dura discusión (y yo mismo estuve presente en ese debate). Y es que si se considerara sujeción según el protocolo propio, legalmente habría que solicitar un consentimiento informado firmado, con lo que ello conlleva.

 

La #preguntamaliciosa de un próximo mes: ¿la baranda es sujeción?

Respecto del consenso de la SEGG, decir que fue un consenso de mínimos, en el que la SEGG contó con participación externa, incluida la mía, y en cuyas reuniones ya tuve la oportunidad de expresar mi desacuerdo con el texto final, que para mí tenía que haber sido mas esclarecedor y concreto, y más ambicioso en la promoción de escenarios libres de sujeciones donde se cuida a personas mayores. Quise entender que la SEGG escribe para profesionales que ejercen en, muchos, en el ámbito de residencias para personas mayores, y que tenían que ser prudentes en esa guía, y evitar hacer una presión sobre ellos que pudieran tener efectos negativos. Al final salió ese documento que a decir de la mayoría (yo no) “algo es algo”.

Pero a qué viene tanto debate, pues como bien dice el dr Burgueño las sujeciones están sobreusadas y son peligrosas. En España hay una prevalencia, o uso global, en el medio residencial en el año 1997 del 39 % (modificado en Enero 2017 se acaban de publicar datos que asustan más, siendo el uso de sujeción de alrededor del 85% en residencias), y en el 2008 en residencias públicas de Madrid del 8,4% mientras que en otros países no llegan al 19%, y en Dinamarca era del 2%. Del hospital no he conseguido datos, aunque según mi parecer se usan también muchísimo. Por otra parte decía que eran peligrosas, ya que se ha visto que no evitan caídas, es más, pueden facilitar su aparición y sobre todo su gravedad. Aparte no curan, no ayudan a un diagnóstico, no son terapéuticas, quitan capacidad, y son causa de graves complicaciones.

Hay países libres de sujeciones en el ámbito geriátrico, estados enteros en los estados unidos, y en España hay decenas de residencias libres de sujeciones, y una de las luchas que tienen esas residencias es revertir el efecto de las prescripciones de sujeciones por parte de geriatras, y otros especialistas del hospital. Sería mas razonable dejar en manos del equipo del centro receptor lo que hacer.

Pues como lanzaba en la #preguntamaliciosa origen de este post, considero que a veces son necesarias. Pero no sólo lo digo yo, sino que en el documento citado previamente existe el siguiente apartado:

«Principales causas para la pauta de una sujeción:

Causas para utilizar sujeciones, no es equivalente a “indicaciones”. No existe evidencia científica de indicaciones para utilizar sujeciones físicas.

1.- Instauración o mantenimiento de medidas terapeúticas necesarias para la supervivencia (como la sonda vesical o nasogástrica, la sueroterapia…).

2.- Control agitación y otras alteraciones conductuales.

3.- Garantizar la inmovilización o descarga en determinados procesos traumatológicos que así lo requieren (fractura de fémur).

4.- Prevención de caídas (representa el 75% de las sujeciones).

5.- Control postural»

Y también dice Rodríguez Delgado:

«Ante las personas que se caen repetidamente y deciden aceptar las consecuencias, no suelen haber conflictos y, por tanto, no deberían usarse los dispositivos de contención mecánica si preservan su libertad y autonomía. No es así cuando la persona no goza de estos principios. Pongo como ejemplo a los ancianos dependientes y con demencias muy avanzadas, con índices de Barthel inferior a 19/100, escala de deterioro global de Reisberg de 7/7 y test de Tinetti de 1 a 3/28, ante los cuales creemos que un cinturón abdominal o pélvico son más una medida de seguridad para facilitar la sedestación y vida social que una medida de restricción. Al respecto, no estamos de acuerdo con los autores que asocian el maltrato y la violencia al dispositivo en sí mismo, excepto si se usan por dominación, abuso de poder o conveniencia. Entendemos que es más la intención de uso que el material lo que determina el conflicto ético.»

Como sabéis los geriatras mejor que yo, una persona con deterioro cognitivo/demencia/EA pierde el control del tronco a partir del FAST 7d, cuando ya no conserva ninguna movilidad para levantarse, y cuando presenta una fuerte reducción del umbral para el estrés que invita a controlar los estímulos que recibe Si bien debe  estar en salas comunes tranquilas, y para ello existen asientos adecuados que permiten evitar a la persona la sensación de estar atado, y otros efectos negativos de las sujeciones que se utilizan para mantener el tronco erguido.

La mayoría de las sujeciones que conozco se utilizan por conveniencia y con ellas se parchean deficiencias de los centros, ya sean deficiencias de personas, deficiencias organizativas, o deficiencias del entorno, y además creen que utilizarlas disminuye el riesgo de conflictos con las familias.

Pero realmente creo que lo más importante no es hablar de si poner o no sujeciones, sino de cómo evitar que se pongan, que es algo que define el trabajo geriátrico, ya que hay que actuar de forma global, considerando todo y a todos, e incluyendo las 24 horas del día.

Lo que sí hay dos leyes máximas que sí que creo que nunca pueden traspasar, que son:

• 1º USARLAS EL MENOR TIEMPO POSIBLE

En el texto del Dr. Rodríguez Delgado citado previamente, se justifica el uso de sujeciones para prevenir caídas. Y usar sujeciones para prevenir caídas es aplicarlas continuamente, y por tiempo indefinido, pero nunca menos de varios meses, lo que es incompatible con esta “ley” que refieres aquí. Solo hay que ver las sujeciones que hay en las residencias y el tiempo que se usan.

• 2º NINGUN PACIENTE EN SITUACIÓN DE FINAL DE VIDA, POR MUY INQUIETO, AGITADO O COMO ESTÉ DEBE SER SOMETIDO A UNA SUJECIÓN. DE SER NECESARIO SE DEBEN USAR MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA ELLO.

Cuidado con las sujeciones farmacológicas también que se utilizan mucho también y no solo en fases terminales, y que están fuertemente relacionadas con el riesgo de usar sujeciones físicas. Es un autoengaño pensar que las sujeciones farmacológicas podrían sustituir a las sujeciones físicas, no sólo no evitan las sujeciones físicas, sino que las aumentan al aumentar el riesgo de caídas por el aumento de la inestabilidad en la marcha.

Y ahora vamos a la prevención. Para ello el documento explica unas cuantas recomendaciones, que junto con otras recogidas de otros documentos, y mi experiencia después de unos cuantos años (aquí tengo que dar las gracias al dr Pérez del Molino por el periodo que roté con él por psicogeriatría por haberme enseñado a quitar sujeciones. Sí, porque aunque no creáis, más que ponerlas las quito, incluso dentro del hospital) expongo a continuación, por distintos apartados:

• Adecuación estructural física: es mejor los espacios abiertos para facilitar andar, sin obstáculos (PROHIBIDAS LAS ALFOMBRAS Y LOS CABLES SUELTOS POR EN MEDIO), incluso en tu casa, así de sencillo y de difícil. En cuanto a la noche, que a la vez es lo más difícil (no vamos a mentir), lo más fácil, y siempre recomendado, es mantener luces rojas encendidas o de muy baja intensidad (así el ojo no se vislumbra y no molesta dormir) y una altura de la cama apropiada, es decir siempre abajo. En el hospi o la resi con la cama articulada, o también en casa cuando haya, cuando se vaya a levantar a la persona levantar la altura de la cama. Y si alguien pregunta por el cambio de pañal nocturno hacemos otra #preguntamaliciosa, y ya van así dos. Otra opción que me comentó un geriatra una vez era dormir al estilo japonés, pero… Otra medida habitual y fundamental es tener una mesita de noche con todo lo que necesita la persona (especialmente las gafas) y el bastón o el andador a mano, así como también el timbre de llamada y LA LUZ. Y las barandas mejor intentar evitarlas, ya que lo que hacen es aumentar la altura de la caída empeorando la caída. Pero quién se atreve a quitarlas, si se las ponemos hasta a los niños. Así que al intentar su retirada hay que pasar unas noches velando más intensamente.

Del suelo uno no se cae, pero quién se levanta

• Adecuación estructural organizativa: es superimportante la actividad en el medio residencial, es decir tener el tiempo bien estructurado con la mayor cantidad de actividades posibles, así tenemos a los residentes controlados, entretenidos, y ejercitándose, con lo que se disminuye de forma impresionante las alteraciones de conducta. Otro aspecto que aprendí en mi época «infantil» fue la importancia de los programas de micción programada (es decir llevar al baño cada par de horas). Con estos programas «se matan dos pájaros de un tiro», es decir, se trabaja el andar y la continencia, con lo que se disminuye el riesgo de caídas entre otrosbeneficios.

• Adecuación personal: y aquí la importancia de la formación A TODO EL MUNDO, no sólo el personal laboral, sino también la familia. Porque para saber quitar hay que saber que hacer en su lugar, y las posibles consecuencias, que puede ser una caída.

• Adecuación usuario: y en especial cuidado con el calzado y con las gafas y audífonos, sin olvidar el tema farmacológico que tanto incide en ocasiones. Y no podemos obviar la REHABILITACIÓN o EJERCICIO, llamalo X, lo más pronto e intensa posible. Un ejemplo de una compañera en larga estancia: hacía llevar las sillas de ruedas de las habitaciones al comedor a otros pacientes-usuarios-clientes-PERSONAs. Así el auxiliar controlaba al «andarín», se ahorraban viajes del personal, y «el andarín» tenía un apoyo y un objetivo.

• Comunicación: porque como en todo, es esencial conocer los riesgos y posibles consecuencias de todas las decisiones, incluido una caída (como veis es lo mismo de antes, pero es que es tan, tan importante).

• Revaloración continua: porque lo que sirve para ahora, no sirve para dentro de un rato. Y claro si la sujeción hace poner a la persona mal, RETIRARLA INMEDIATAMENTE. Tampoco podemos olvidar las recomendaciones dadas cuando finalmente hay que realizar una sujeción que vienen en el documento, y que enumeramos a continuación: nada más ponerla hay que vigilar que pasa durante un tiempo largo (al menos 1 hora), y vuelvo a repetir, si la persona se pone nerviosa o inquieta RETIRARLA INMEDIATAMENTE. Hay que revisarlas cada poco, sobre todo si está encamado. Pero sobre todo hay que movilizar cada nada (viva la micción programada).

¿Y en los hospitales? Pues que estas medidas que en una residencia, dentro de lo que cabe, son viables en su mayoría, en el hospital son mucho más difíciles de llevar a cabo, porque ni la estructura física ni la organizativa están preparados para ello. Pero es que además la situación suele empeorar con la aparición del síndrome confusional, que, por cierto, generalmente se manda a resolver a la residencia «a palo seco».

Así que como comentó la dra Justo en el mismo post previo no puedo obviar la existencia de las unidades o de psicogeriatría para estas situaciones de difícil control, porque es un intermedio entre ambas organizaciones (residencia y hospital), y permite la paulatina adaptación y control hasta la situación previa. Pero también existen métodos que disminuyen per se la agresividad del hospital, algunos de ellos ya los comentamos la semana pasada, y se resume en LEVÁNTATE, VISTETE Y ANDA. Siendo uno de los que considero más importante el del uso de la vía subcutánea para evitar los accesos venosos, con lo que conllevan, o como hace un internista (sí repito un internista, GERIATRÍA NO SÓLO LO HACEN LOS GERIATRAS, AUNQUE LO HACEMOS MEJOR 😉 mantener los sueros sólo por la noche para facilitar que anden por el día (CHAPEAU dr GARCIA). Sin olvidar el tema de los aerosoles, el otro gran «sujetador hospitalario». Sobre esto os recomiendo leer, eso sí otro día, esto que escribimos hace un tiempo.

La mujer que confundió un nebulizador con un sombrero

Para terminar este rollo sólo decir que considero que, como el resto de geriatras, estoy muy concienciado con el tema de las sujeciones, sólo hay que ver el documento. Pero eso no quita a que en escasas ocasiones me veo en la obligación de pautarlas. Y es que considero que uso el mejor método para valorar su indicación que es la «valoración geriátrica integral», que creo me permite conocer y valorar todos los aspectos necesarios, y de la que no dudo que pronto demostrará también su eficacia en residencias.

La valoración integral (a mi me gusta mucho el RAI) es esencial, pero no sirve para evitar sujeciones . Las sujeciones son un fenómeno complejo, pero esencialmente utilizarlas o no es una cuestión cultural y de actitud. No creo que los geriatras españoles sean peores que los daneses, los japoneses, aunque aquellos ejerzan en países libres de sujeciones, y tampoco creo que sus resultados sean peores que los españoles, aunque es España se utilicen tantas sujeciones.

Si cuando se prescriben, se está cubriendo una necesidad del paciente, perfecto, pero si no es una necesidad del paciente, sino que es una necesidad nuestra lo que se cubre ya es más cuestionable, y como decía antes no hay evidencia que haya demostrado ningún beneficio. Me gustaría saber por qué una persona que se cae necesita una sujeción, por qué mantenemos tratamientos o procedimientos médicos que se vuelven cuestionables cuando su mantenimiento implica atar a una persona. 

Para finalizar, y tras reflexionar por mi parte con lo apuntado con el dr Burgueño del efecto que tiene una sujeción prescrita por un geriatra, me comprometo a dejar de poner en los informes de alta que se recomienda sujeción física. Aunque a día de hoy no me considero preparado para no tener que pautarlas de forma ocasional, ya que como él dice, somos juez y parte.

Muchísimas gracias al dr Burgueño por la colaboración y espero que hayan aprendido y les haya servido de algo.

Bibliografía 

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