la terapia secuencial

En este primer trimestre de existencia del blog hemos estado hablando sobre temas realacionados con las infecciones, y no queremos terminar el trimestre, sin tratar un término que consideramos imprescindible conocer: la terapia secuencial.

Pero, ¿qué es esto?. Es cuando se realiza un cambio de vía de administración de un tratamiento antibiótico, inicialmente de manera parenteral, para pasar a ser administrado por vía oral cuando se cumplen una serie de condiciones.

Y con qué objetivos. Pues los principales, como es fácil de adivinar, son disminuir los costes de hospitalización, ya que al poder mantenerse el tratamiento oral, puede ser realizado en domicilio, y por tanto facilita un alta precoz. También se evitan los problemas derivados del acceso venoso, especialmente la flebitis. Pero también se consigue disminuir el tiempo empleado en la preparación de medicación parenteral por enfermería, ya que no es lo mismo administrar una pastilla, que preparar una medicación iv. Y reducir los efectos secundarios y las complicaciones del tratamiento parenteral.

Y ante la duda de si se puede realizar siempre esto, la respuesta es que no. Existen una serie de infecciones en las que no está indicado el paso a antibiótico oral, como en:
• Endocarditis izquierda
• Infecciones protésicas endovasculares
• Meningitis y absceso cerebral
• Abscesos no drenados
• Empiema y mediastinitis
• Neumonía grave por Legionella
• Exacerbaciones graves de la fibrosis quística
• Bacteriemias complicadas por S. aureus y P. aeruginosa.

Además tampoco existe una regla universal que defina el momento idóneo para el cambio a tratamiento oral. Pero sí que se conoce que cerca del 40% de los pacientes con tratamiento antibiótico vía parenteral pueden ser candidatos a un régimen oral.

Para ello tienen que darse toda una serie de condiciones para poder pasar el tratamiento de intravenoso a oral:
• Que el paciente esté clínicamente estable, con mejora de las manifestaciones infecciosas, con ausencia de fiebre en las últimas 24h, y con mejora en el patrón analítico infeccioso. Aunque algunas infecciones tienen sus signos de estabilidad clínica bien establecida, como en el caso de las neumonías (Halm et al).
• Que no existan problemas de absorción gastrointestinal o tolerancia oral, con capacidad de ingesta de alimentos en las últimas 24 h
• La infección puede tratarse con un antibiótico por vía oral sin comprometer el resultado clínico final. Tras descartar las infecciones que hemos citado previamente, hablamos de la neunonía, tanto comunitaria como nosocomial. La infección de partes blandas o piel; la infección urinaria alta, la neutropenia febril de bajo riesgo.
• Otro problema que se nos plantea, es que no todos los antibióticos sirven, ya que deben tener las siguientes características:

o alta biodisponibilidad (gran absorción por vía oral)
o espectro antimicrobiano similar, es decir, ser activos frente al microorganismo a tratar
o Farmacocinética que permita administración oral cada 12 o 24 horas
o Buena tolerancia, especialmente gastrointestinal.
o bajo potencial para seleccionar resistencias.
o ser relativamente baratos.

A continuación, reflejamos las distintas posibilidades de cambio de antibioterapia, de parenteral a oral que existen:

Para finalizar este tema, no hay nada mejor que hacer un resumen gráfico de todos los aspectos que hemos hablado anteriormente:

Pero no quiero terminar, sin recordar que no sólo se puede realizar terapia secuencial con abitióticos, sino con la mayor parte de los medicamentos, como se puede ver a continuación: