Los antibióticos se pueden usar al final de la vida

En este blog sobre geriatría suelo, y me gusta, tratar sobre el final de la vida. Y especialmente si es el mes de noviembre, el mes de la buena muerte.

El año pasado a propósito de la #preguntamaliciosa sobre si la nutrición es un tratamiento, @mercedes179 (que ya no encuentro por twitter) me planteaba como #preguntamaliciosa la utilidad de los antibióticos al final de la vida. Así que hoy intentaré contestarlo.

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Y es que trabajando en agudos de geriatría, lo más habitual es que alguien ingrese porque se ha producido una reagudización de su enfermedad, sobretodo cardiaca o respiratoria. Pero en el caso de las personas que padecen demencia, la agudización suele coincidir con una infección, sobretodo por broncoaspiración, neumonía o infección respiratoria. Esto es tan frecuente, que se dice que cerca del 50% de las personas con demencia que viven en residencia en sus dos últimas semanas de vida han tomado antibiótico, aunque este número puede aumentar algunas veces hasta llegar al 90% de las veces. Pero es que el uso de antibiótico también es muy frecuente en el caso de las personas que están en paliativos (1-3).

¿Pero sirve para algo este tipo de tratamientos en estas situaciones?. Reconozco que siempre tengo la duda, de ahí esta entrada, y ante la duda… pues lo dicho, se trata. Y por qué tratamos, pues con el objetivo de no sólo alargar la vida, sino también de disminuir el disconfort que una persona pueda sufrir. Y es que la frecuencia de neumonía en demencia es habitual, y por desgracia ésta suele asociarse a un gran disconfort (4).

Entonces todos tenemos claro que el uso de los antibióticos disminuyen el disconfort o alargan la vida. Pues la verdad es que ninguno lo va a confirmar ni a desmentir. Para empezar, quién es el que se pone a hacer un estudio doble ciego, aleatorizado en estas circunstancias. Pues eso nadie.

Y si tiramos de estudios observacionales, de la práctica clínica, pues existe una gran duda. Ya que los datos en cuidados paliativos son contradictorios.

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una pregunta muy habitual que uno se hace con su familiar es si está sufriendo

Sin embargo sí que hay dos estudios, con el límite de decir que sólo he sabido encontrar dos, que sí que son específicos de personas que padecen demencia e infección respiratoria. El de Givens concluye que no tratar con antibiótico produce menos disconfort que tratar con antibiótico, aunque eso sí, la supervivencia es menor. Lo que sí llama la atención de este estudio es que cuanto menos agresivo es la toma del antibiótico se produce menos disconfort, sin cambiar la supervivencia.

Por otra parte el estudio de van der Steen, que compara la muerte en demencia por neumonía con la muerte por deshidratación, sí que dice que la toma de antibiótico, incluso si era oral, produce menos disconfort.

Así que ante una neumonía que es tan frecuente, quizás sea bueno tratar con antibióticos, a ser posible de la forma menos agresiva posible.

Y para ser lo menos agresivo no olvidemos que no sólo existe la vía oral, sino que también es posible usar la vía subcutánea, que tan bien describe Oscar Duems en otro gran blog a seguir.  Es una opción que a nivel personal cada vez uso más.

 

Bibliografía

Juthani-Mehta M et al. Antimicrobials at the End of Life: An Opportunity to Improve Palliative Care and Infection Management. JAMA. 2015 November 17; 314(19): 2017–2018. doi:10.1001/jama.2015.13080.

Macedo F et al. Antimicrobial therapy in palliative care: an overview. Support Care Cancer. 2018 May;26(5):1361-1367. doi: 10.1007/s00520-018-4090-8.

van der Steen JT et al. Pneumonia in Nursing Home Patients With Advanced Dementia: Decisions, Intravenous Rehydration Therapy, and Discomfort. Am J Hosp Palliat Care. 2018 Mar;35(3):423-430. doi: 10.1177/1049909117709002. 

van der Steen JT et al. Pneumonia: the demented patient’s best friend? Discomfort after starting or withholding antibiotic treatment. J Am Geriatr Soc. 2002 Oct;50(10):1681-8.

Givens JL et al. Survival and Comfort After Treatment of Pneumonia in Advanced Dementia. Arch Intern Med. 2010; 170(13):1102–1107.

van der Steen et al. Discomfort in dementia patients dying from pneumonia and its relief by antibiotics. Scand J Infect Dis. 2009;41(2):143-51. doi: 10.1080/00365540802616726.

Duems Noriega, Oscar: Antibióticos por vía subcutánea una alternativa en geriatría [en línea]. El blog del servicio de geriatría del hospital general de Granollers, 02.05.18 (consulta 05.11.19]. Disponible en: https://geriatria.fhag.es/?p=1309

Acerca de osmachope

Médico geriatra, y en los tiempos libres, que son pocos, un poco de todo. Trabajo en el servicio de geriatría del Consorci Sanitari Garraf https://gericsg.com

5 comentarios sobre “Los antibióticos se pueden usar al final de la vida

  1. Minimizar el discomfort es la premisa de los cuidados paliativos, para los que trabajamos a diario con este tipo dempaciente creo que no hay duda. Para los demás colegas y pese a la poca evidencia, yo les.propongo igual que amla familia, si en 48, máximo 72 horas, no hay mejoría suspender y mantener el soporte básico.

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  2. Tengo mis dudas en cuanto a relación riesgo / beneficio. El antibiótico “per se” no es un tratamiento sintomático de confort. La antibioterapia suele presentar riesgo aumentado de efectos adversos indeseables (disbacteriosis, muguet, etc…), sobretodo al final de la vida. Y para colmo se favorece el desarrollo de resistencias, sobretodo en casos donde la causa de la infección es de difícl manejo (disfagia-aspiración, sondaje-cistitis, encamamiento-úlcera por presión, etc…). Al final, el paciente fallece en una habitación de aslamiento hospitalario com MRSA o Blee (el pan de cada dia de mi trabajo como internista). La pregunta es: ¿es la antibioterapia un método más de “reanimación” que debería consideranse ante pacientes clasificados de No-RCP?

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    1. No es antibiótico “per se”. En demencia al final de la vida es habitual las infecciones. El dilema es si tratar o no tratar, en este caso, las infecciones respiratorias. Es más o menos lo mismo que tú te planteas de tratamiento de reanimación. O así lo veo

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  3. Tengo mis dudas en cuanto a relación riesgo / beneficio. El antibiótico “per se” no es un tratamiento sintomático de confort. La antibioterapia suele presentar riesgo aumentado de efectos adversos indeseables (disbacteriosis, muguet, etc…), sobretodo al final de la vida. Y para colmo se favorece el desarrollo de resistencias, sobretodo en casos donde la causa de la infección es de difícl manejo (disfagia-aspiración, sondaje-cistitis, encamamiento-úlcera por presión, etc…). Al final, el paciente fallece en una habitación de aslamiento hospitalario com MRSA o Blee (el pan de cada dia de mi trabajo como internista). La pregunta es: ¿es la antibioterapia un método más de “reanimación” que debería consideranse ante pacientes clasificados de No-RCP? Se pueden usar los antibióticos al final de la vida, pero quizás no se debería.

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