Está es una pregunta de difícil respuesta, prueba de ello es que durante mucho tiempo diferentes estudios han tratado de contestarla sin ponerse de acuerdo. Y está tan en boga que ha sido el objeto de una entrada de un blog que recomendamos seguir hace tan solo una semana.

Pero hoy trataremos de acercarnos lo más posible a responderla basándonos en las últimas recomendaciones sobre hipertensión arterial (HTA) de un par de guías clínicas recientes, la guía de la American College of Physicians (ACP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP), o estadounidense, y la de la European Society of Hypertension, o europea.

Para empezar, encontramos similitudes y diferencias en cada una de estas guías, pero creo que lo más notorio es que la europea hace referencia a persona de 80 años o más y la estadounidense a pacientes de 60 años o más.

En esta primera parte haré referencia a las recomendaciones de la guía europea.

1. En ancianos con tensión arterial sistólica (TAS) de 160mmHg hay evidencia sólida que recomienda bajarla hasta 140-150mmHg.
2. En paciente menores de 80 años se puede considerar bajar la TAS < 140mmHg si es bien tolerada.
3. En ancianos mayores de 80 años con buena calidad de vida con TAS 160mmHg se recomienda reducirla entre 140-150mmHg.
4. En ancianos frágiles, se recomienda basar la decisión de bajarla o no teniendo en cuenta las comorbilidades y vigilar estrechamente los efectos de del tratamiento.
5. Un individuo previamente hipertenso que se convierte en octogenario, si tolera el tratamiento debe continuar con el mismo.
6. En ancianos se puede utilizar cualquier tratamiento antihipertensivo, aunque los diuréticos y los calcio- antagonistas son los recomendados en hipertensión sistólica aislada.

Para prevenir el riesgo cardiovascular y saber cuándo comenzar tratamiento farmacológico en los ancianos mayores de 85 años, debemos considerar las mismas reglas que para cualquier persona hipertensa. Hay que tener en cuenta factores de riesgo cardiovascular como: colesterol total elevado, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria como indicación para iniciar tratamiento de la HTA leve. Aunque no está claro si en personas mayores de 80 años previamente sanas se debe iniciar tratamiento de la HTA leve.

Ahora veamos las recomendaciones dadas por la guía estadounidense.

• En mayores de 60 años recomienda bajar por debajo de 150/90 mmHg, más aún si uno es diabético.
• En el caso de haber tenido accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio (AIT) o alto riesgo cardiovascular se recomienda un objetivo de menos de 140mmHg la TAS.
• El objetivo de conseguir una TA más estricta depende de muchos factores inherentes a cada paciente, incluyendo comorbilidad, carga de medicación, riesgo de eventos adversos y costo. Los médicos deben individualizar el riesgo cardiovascular para los pacientes.
• Sin embargo el control agresivo no da más beneficios. Se presentaron eventos adversos más graves asociados con un objetivo de TAS < de 120 mmHg frente a < de 140 mmHg.

• Al comparar el uso de tratamientos farmacológicos (diuréticos tiazídicos, IECA. inhibidores de los canales de calcio y betabloqueantes.) versus los tratamientos no farmacológicos (hábitos de vida saludable, ejercicio, pérdida de peso), podemos ver que estos últimos se pueden considerar eficaces como opciones para reducir la presión arterial y se asocian a menos efectos secundarios que las terapias farmacológicas.

• En el caso de personas con múltiples comorbilidades o que tenían muchas enfermedades a la vez no entran en estas conclusiones previas porque se excluyeron de los estudios base. Tampoco fueron agregados aquellos con demencia o disminución del estado funcional.
• Teóricamente estas personas que se excluyeron podrían beneficiarse de un tratamiento más agresivo de la tensión debido a un mayor riesgo. Sin embargo, también son más susceptibles de sufrir daños graves por mayores tasas de síncope e hipotensión, que se observaron en algunos ensayos.
• Estos pacientes suelen recibir múltiples medicamentos y están en regímenes de fármacos que son difíciles de administrar, aumentan el costo y el riesgo de las interacciones medicamentosas.

Consideraciones al comparar las guías.

• Ambas guías hacen énfasis en individualizar cada paciente y siempre sopesar el riesgo-beneficio en cada uno de ellos independiente de la TA que tengamos como objetivo
• Es importante tener en cuenta los costes que se generan al realizar tratamientos más agresivos de la HTA sin evidencia que respalde un mayor beneficio para el paciente.
• No hay que olvidarse de las terapias no farmacológicas para el tratamiento de HTA ya que son tan importantes como los fármacos.

Conclusiones

Para concluir, sí que si nos quedamos sólo con las de la guía europea. Me gusta más porque está más orientada hacia el grupo de personas de edad avanzada:

• Hay un beneficio del tratamiento antihipertensivo al reducir la mortalidad por riesgo cardiovascular.
• Al iniciar un tratamiento antihipertensivo debemos seguir las pautas que se utilizan para toda la población en general.
• En paciente frágil mayor de 80 años se debe tratar las comorbilidades y muchas veces no se debe utilizar antihipertensivo al evaluar el riesgo beneficio.

Referencias:

Kjeldsen SE et al. Treatment of high blood pressure in elderly and octogenarians: European Society of Hypertension statement on blood pressure targets. Blood Press. 2016 Dec;25(6):333-336.

Qaseem A et al. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Mar 21;166(6):430-437. doi: 10.7326/M16-1785

Eric Correa Hernández.

Residente de 2º año de geriatría CSG.