Para empezar esta sección del blog, que es la más formal de todas, hemos escogido un tema, que a pesar de que se repita mil veces, no se debe olvidar, y es el de la falta de indicación de tratar las bacteriurias asintomáticas. Pero ¿de qué estamos hablando realmente?

Pues nos estamos refiriendo a la existencia de bacterias en el tracto urinario que, a su vez, han de cumplir las siguientes características:

1. La muestra de orina ha de estar correctamente recogida.
2. La persona ha de estar asintomática.
3. El recuento ha de ser significativo: en mujeres, más de 10⁵ unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno en dos muestras consecutivas de orina recogida por micción espontánea. En el varón es suficiente encontrarnos los mismos valores pero en una única muestra. Si la muestra de orina se obtiene por sondaje vesical, valores superiores a 10² UFC/ml son diagnósticos de bacteriuria asintomática y cualquier número de UFC/ml lo es si la orina se obtiene por punción suprapúbica.

La bacteriuria asintomática es una entidad clínica muy frecuente que varía según la edad, el sexo y la presencia o no de anomalías genitourinarias. Está presente en torno al 10-50% de los pacientes geriátricos, su prevalencia aumenta progresivamente con la edad y es más elevada en mujeres, en pacientes ingresados en centros sociosanitarios, en diabéticos, en pacientes con patología neurológica y en pacientes sometidos a hemodiálisis. En los pacientes portadores de sonda vesical (sondaje corto) la prevalencia se sitúa entre el 9 y 23%; mientras que prácticamente casi el 100% de los pacientes portadores de sonda vesical permanente la van a presentar.

Dentro de nuestros pacientes geriátricos nos encontramos con una serie de características propias del envejecimiento que hacen que la clínica sea menos específica, de presentación más grave y de peor pronóstico. Cabe destacar la disminución de la respuesta inmunológica, la alteración de las barreras naturales y la comorbilidad que tan frecuentemente podemos observar. Patologías como la hiperplasia benigna de próstata, cistocele, tumores, incontinencia urinaria, vejiga neurógena, etc…también favorecen la presencia de bacteriuria asintomática. En definitiva, podemos decir que el manejo resulta algo más complejo en este grupo de pacientes.

Pero ¿tenemos que correr como locos a detectar la bacteriruria asintomática? Evidentemente la respuesta es NO. Claro que también hay situaciones como una posible bacteriemia, sepsis, deterioro del estado funcional o progresión de nefropatía previa a enfermedad renal crónica que con el tratamiento antibiótico pueden llegar a ser potencialmente evitables; es ahí donde nos podemos plantear su detección. Por otra parte, también hemos de ser conscientes de que el tratamiento de la bacteriuria asintomática puede asociarse a efectos indeseables, como pueden ser la aparición de resistencias antimicrobianas o efectos adversos asociados a los antibióticos. La de urocultivos que habremos solicitado porque sí y al ver los resultados nos hemos llevado las manos a la cabeza…

Pero ahora bien, ¿qué hacer con los pacientes de edad avanzada? En las mujeres postmenopáusicas, y a pesar de que hay estudios que demuestran que tratar la bacteriuria asintomática disminuye su prevalencia a los 6 meses, se ha visto que no disminuye la incidencia de episodios de infección urinaria sintomáticas.

En el paciente anciano, inicialmente la presencia de bacteriuria asintomática se asoció a un aumento en la mortalidad, pero posteriormente se comprobó que esto estaba condicionado por las enfermedades de base más graves y no por la propia existencia de bacteriuria. Así pues podemos respirar tranquilos, la bacteriuria no se los llevó por delante…

La bacteriuria asintomática en estos pacientes es transitoria y en la mitad de los casos, la tratada con antibióticos recurre antes de los 6 meses; lo que trae consigo múltiples pautas terapéuticas y la selección de microorganismos resistentes a los antimicrobianos habituales. Se ha comprobado que su presencia tampoco aumenta la incidencia o gravedad de una incontinencia urinaria y sólo excepcionalmente finaliza en una sepsis. Por todos estos motivos se considera que no hay indicación de tratamiento de la bacteriuria asintomática en este grupo de pacientes.

En los pacientes institucionalizados, el tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática tampoco ha demostrado beneficio ni mejora de la severidad o cronicidad de la incontinencia, y sí una tendencia a recurrir. En cambio, sí que se ha observado la aparición de efectos adversos en relación con los tratamientos antibióticos y la selección de microorganismos resistentes. En definitiva, el tratamiento de la bacteriuria asintomática tampoco está indicado en los pacientes mayores institucionalizados. Además, muchas veces la bacteriuria asintomática se resuelve de forma espontánea.

Y entonces ¿hay indicaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomática en nuestros pacientes? Según las últimas guías de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica podemos tratar la bacteriuria asintomática en aquellos pacientes que deben someterse a cirugía o manipulación de la vía urinaria (también a aquellos que se van a realizar un estudio urodinámico, colocar un stent o proceder a la extracción de cálculos uretrales). Y aunque no haya una recomendación específica como tal se podría plantear tratamiento en los primeros 6 meses posteriores al trasplante renal, también en el paciente neutropénico o en aquellos que estén pendientes de cirugía de cadera o fusión espinal de segmentos lumbares.

Para terminar, os dejo algunas referencias bibliográficas que pueden resultar interesantes:

1) Asymptomatic Bacteriuria, What Are You Treating?. Weiskopf J, Scott S. Asymptomatic Bacteriuria, What Are You Treating?. JAMA Intern Med. Published online January 12, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7132.

2) Investigation of suspected urinary tract infection in older people. Sean N, Carly W, Gavin B. BMJ 2014; 349:g4070

Fdo: David Aivar