Esta semana gracias a Gemma Torrell @Stroncio7 os presentamos el resumen de un interesante debate que tuvimos en #TabusGarraf de la filial Garraf de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears. Sé que estrictamente no es un tema geriátrico, pero como sanitarios creemos que siempre es interesante debatir.

Nota: este texto puede provocar en quien lo lea una fuerte disonancia cognitiva, con síntomas que van desde un malestar epigástrico hasta la necesidad imperiosa de dejar de leerlo. Si te pasa, no te asustes, mantén un poco la sensación y abstréate. Es una oportunidad para revisasrte. No lo dejes pasar.

En el debate se plantearon diferentes visiones acerca del papel de la industria en la formación médica, y sobre el contacto de los profesionales con la industria. Para estimular el debate, se plantearon preguntas tales como:

• ¿Qué papel crees que debería jugar la industria farmacéutica en el sistema sanitario?
• ¿Podemos colaborar? ¿Cómo?
• ¿Nos sobornan?
• Spain is different?
• ¿Quién debe pagar nuestra formación? ¿Y los congresos?
• ¿Sirve de alguna cosa la declaración de conflicto de intereses?

Entre los asistentes, se encontraban especialistas de atención secundaria, de atención primaria y psicólogas.

El debate sobre el papel de la industria en la formación suele generar cierto rechazo entre el público asistente, sobre todo si este suele recibir a visitadores médicos o estos le han pagado alguna actividad, curso o congreso. El abordaje desde un punto de vista contrario (no recibir a visitadores, búsqueda de una formación independiente) suele ser tachado de radical y se le suelen atribuir aspectos de juicio moral respecto a la actitud de los que sí reciben que nada tienen de ciertos, sino que probablemente proyectan la disonancia cognitiva de quien siente cuestionada su actitud profesional en ese plano¹.

Hay dos aspectos éticos clave para abordar el papel de la industria en la formación médica:

• La no maleficencia: basándonos en la necesidad de realizar una prescripción prudente y tomar decisiones que coloquen su objetivo en la seguridad del paciente.
• La justicia: distributiva, por la que se ejerce una carga en el sistema que afecta no solo al bolsillo del paciente que recibe un fármaco nuevo, si no, por ende, al resto de personas que utilizan ese servicio público al repercutir en el cómputo total.

Para quienes estas cuestiones no acaban de ser suficientes o no las consideran vinculadas al contacto con la industria, podemos hablar también de la responsabilidad y la asunción económica de la formación continuada. ¿De quién depende? ¿Quién debería pagarla?

• El profesional. Según el código deontológico², debemos tener una actitud proactiva para continuar formándonos y mejorar nuestra práctica.
• La institución en la que trabajamos. Debería interesarle disponer de profesionales formados de forma independiente a la industria y conscientes de sus conflictos de interés en la prescripción, por la seguridad del paciente y por justicia distributiva.
• El Gobierno. Como garante de la calidad y la equidad entre los ciudadanos, le interesa (o debería) que los profesionales a su cargo, estuvieran bien formados y ejercieran su papel a la vez, como garantes del sistema y por tanto fueran eficientes. Su papel es relevante en cuanto su contacto con la industria puede acabar influyendo también en su agenda política, en la orientación de la investigación, o en las compras que se realizan de forma centralizada, por no decir qué tipo de fármaco se financia o no.

Por suerte, en los últimos años, han surgido iniciativas alternativas a los congresos habituales (La Cabecera y más recientemente SEMFYC, p.ej.), en los que se ha evidenciado que es posible realizar actividades formativas que aglutinan a numerosas profesionales sin la participación de la industria.

Sin embargo, la infiltración de la Industria Farmacéutica en el día a día es sutil y está normalizada. P.ej. en algunos servicios hospitalarios, un laboratorio patrocina una sesión clínica al mes y proporciona el desayuno a los asistentes; en algunos centros de salud, las sesiones formativas, vienen patrocinadas por un laboratorio o bien el profesional que da la sesión, viene acompañado de propaganda del laboratorio en cuestión y de un visitador.

Durante el debate de la sesión, una de las asistentes, psicóloga de profesión, ponía en relieve que en otras profesiones sanitarias sin contacto con la industria, lo habitual era hacer congresos y jornadas, sin participación de la industria, pagar una inscripción de precio razonable y pagarse el café en el intermedio (generando controversia, sobre todo este último punto, entre el resto de asistentes).

Si aún se está dudosa de la influencia del contacto con la industria, existe evidencia sobre la misma^3,4,5,6 así como numerosos trabajos^7,8 que cuestionan el tipo de información que proporcionan los visitadores médicos en sus visitas. Se conoce que:

• El contacto frecuente con visitadores se asocia de forma probada y significativa a
  • Mayor disposición a recetar nuevos medicamentos.
  • Mayor disposición a prescribir fármacos que no estén clínicamente indicados cuando un paciente lo solicita
  • Mayor insatisfacción en consultas donde se proporciona solo consejo (y no recetas)
  • Mayor receptividad frente a la publicidad y la literatura promocional de las compañías farmacéuticas.
  • Tendencia a indicar fármacos más caros aunque ofrezcan mínimas o nulas ventajas respecto a otros más económicos.
  • Mayor predisposición a solicitar que se incluya en el formulario de un hospital fármacos de las compañías con las cuales se tiene contacto.
• Cuando se deja de recibir visitadores…
  • Los profesionales asumen la responsabilidad personal de mantenerse informados por canales independientes de la industria y:
    • Mejoran la calidad de su prescripción
    • Tienden a aliviar su carga de trabajo
    • Mejoran su puntualidad.

¿Por qué es importante la declaración de conflictos de interés^9,10,11,12?

La declaración de conflictos de interés es una condición necesaria pero no suficiente. Uno puede ser consciente de algunos de sus conflictos de interés, sobre todo aquellos con contenido económico, pero muchas veces no es consciente de otros, por ejemplo, los intelectuales o los relacionados con el parentesco. ¿Qué es un conflicto de interés? Cabe decir que es un juicio subjetivo realizado por una persona razonable y circunscrito a una situación concreta. Su declaración nos permite valorar a través de ese juicio subjetivo que hacemos como personas razonables, la información que recibimos de la persona que los declara. Nos da una idea de desde donde nos está hablando. Existen formatos estandarizados para su disclosure que contienen espacio para las retribuciones por estudios, artículos, pertinencia a Instituciones o asociaciones, etc. Sin embargo, la sola declaración no evita la existencia del conflicto ni su efecto sobre la práctica clínica que ya hemos mencionado anteriormente. La declaración de conflictos de interés sigue siendo algo residual en congresos, jornadas e incluso grupos de sociedades científicas en España, cuando debería ser la norma.

Uno se puede preguntar si se ha realizado algún tipo de actuación a nivel gubernamental para regular de alguna forma el contacto entre el profesional y la industria, evidenciado como perjudicial cuanto más cerca de la práctica clínica se está. En 2013 apareció el Código de divulgación de la EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations) que obligó a las farmacéuticas la publicación de lo que se llamó “transferencia de valor”¹³ , es decir, el pago realizado a profesionales sanitarios y organizaciones sanitarias en concepto de donaciones, actividades formativas, prestación de servicios, investigación y desarrollo. Inicialmente, la publicación debía contar con el consentimiento del profesional en cuestión. En el año 2016 la Agencia Española de Protección de Datos, reconoce el interés general de estos datos de manera que su publicación deja de estar condicionada al consentimiento del profesional. Farmaindustria por otro lado, ha elaborado un sistema de autorregulación que incluye un Código de Buenas Prácticas¹⁴ que contiene normas sobre la interrelación con los profesionales y las Instituciones, con las asociaciones de pacientes y la promoción de medicamentos. Velan por su cumplimiento tres estructures dependientes de Farmaindustria que son la Unidad de Supervisión Deontológica, la Comisión Deontológica y el Jurando de Autocontrol, pudiendo emitir sanciones económicas a aquellos laboratorios adscritos a Farmaindustria que no cumplan con el mismo. Así pues, el objeto sometido a regulación se regula a sí mismo (“autoregulado”). Interesante. A la par que un tanto peligroso.

También es interesante hacer el ejercicio de revisar las diferentes Guías de Práctica Clínica que ofrecen las diferentes sociedades científicas y en las que solemos basar nuestro quehacer diario y buscar el nombre de los participantes en la misma en los documentos de transferencia de valor de la farmacéutica del fármaco que recomiendan. En ocasiones, estas personas declaran, en las primeras páginas de las mismas guías, “no tener ningún conflicto de interés”. Lo mismo ocurre con algunas guías de agencias oficiales y grupos de trabajo de sociedades científicas.

El Gobierno por su parte, en lugar de potenciar entre los profesionales el no contacto con la industria, lo favorece y legitima, a través de decretos ley como el Real Decreto 1074/2017, de 29 de diciembre¹⁵, por el cual las actividades pagadas por la industria a profesionales (congresos, jornadas, Viajes) quedan exentas de IRPF. Ante la pregunta de si nos sobornan, a grandes rasgos, podríamos decir, que sí¹⁶.

Por otro lado, el Gobierno formaliza en el año 2016 un convenio de sostenibilidad del gasto Farmacéutico¹⁷  con Farmaindustria, en el que se establece un sistema de compensación según si el gasto Farmacéutico público en medicamentos generales no genéricos supera la tasa de crecimiento del PIB o no lo hace.  Este convenio no estuvo exento de controversia y crítica por los diferentes grupos políticos¹⁸ y sigue vigente a día de hoy.

Ante este tipo de actitudes del Gobierno, podríamos preguntarnos si el Gobierno tiene conflictos de interés con la industria farmacéutica ¿no?

Conclusiones

No se puede negar que el papel de la industria farmacéutica ha sido y es relevante, en cuanto al descubrimiento de fármacos que han posibilitado la curación de ciertas enfermedades (antibióticos, por ejemplo). Sin embargo, el giro que han realizado en los últimos treinta años al priorizar el márketing y ventas respecto a I+D¹⁹ ha creado la necesidad de un contacto estrecho e influyente con los prescriptores (médicos), para poder vender sus productos que en muchas ocasiones no han aportado beneficios a la salud de las personas que lo reciben (me-too indicaciones off-label, isómeros de moléculas ya existentes).

La formación continuada de los profesionales sanitarios está secuestrada por la industria.

Hay evidencias de su efecto nocivo sobre la práctica clínica del profesional que les recibe.

Es necesario reivindicar a las Instituciones sanitarias, al Gobierno, su necesaria participación en la financiación de la formación continuada independiente de la industria de los profesionales sanitarios.

Es necesario adquirir consciencia de que potencialmente todas tenemos intereses que en algún momento de nuestra vida profesional pueden entrar en conflicto con aquello que hacemos, por lo que sería bueno habituarnos a su detección y a su declaración.

Gemma Torrell

Médica especialista en medicina familiar y comunitaria

Bibliografia

1 Martín S. Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el paciente, la entidad gestora y la industria farmacéutica. Med Clin (Barc) 2001; 116: 299- 306.

2 Codi deontològic, article 2: Els metges, qeu són un dels principals agents de la preservació de la salut, han de vetllar per la qualitat i l’eficiència de la pràctica médica, principal eina per a la promoció, la defensa i el restabliment de la salut. És per aquest motiu que la formación médica continuada és un deure ètic, un dret i una responsabilitat de tots els metges al llarg de la vida professional. Disponible a: https://www.comb.cat/upload/documents/1069.DOC

3 Steinman Michael A., Shlipak Michael G., McPhee Stephen J. Of principles and pens: Attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical Industry promotions. Am J Med. 2001; 110:551-557.

4 Rosselló, Catalina. Los visitadores médicos me visitan, pero no me influyen. Toda la vida se ha hecho así. AMF 2006; 2(8): 470-471

5 Katz et alter. All gifts large and small. American Journal of Bioethics. Summer 2003, Volume 3, Number 3.

6 Wazana Ashley. Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a gift ever just a gift? JAMA. 2000;283(3):373-380 (doi:10.1001/jama.283.3.373) via http://medicocritico.blogspot.com/2015/05/la-formacion-medica-y-la-industria.html

7 Ziegler Michael G, Lew Pauline, Singer Brian C . The accuracy of Drug Information from Pharmaceutical Sales Representatives. JAMA. April 1995; 273(16):1296-1298.

8 Mintzes Barbara, Lexchin Joel, Sutherland Jason M., et al. Pharmaceutical Sales Representatives and Patient Safety: A comparative prospective study of information quality in Canada, France and the United States. J Gen Intern Med 2013; 28(10): 1368-75.

9 Pratibha Pereira. Conflicts of interest and its importance. Persp Clin Res. 2013. Jan-Mar; 4(1): 41-44.

10 Fineberg, Harvey V. Conflict of interest. Why does it matter? Viewpoint. JAMA. May 2, 2017. Volume 317, Number 17.

11 Zuger, Abigail. What do patients think about physicians’ conflicts of interest?. Watching transparency evolve. Viewpoint. JAMA. May 2, 2017. Volume 317, Number 17.

12 Stead William. The Complex and Multifaceted Aspects of Conflicts of Interest. Editorial. JAMA. May 2, 2017. Volume 317, Number 17.

13 Ejemplo de ficha de los datos contenidos en las transferencias de valor de una farmacéutica: https://transparency.lilly.com/EFPIA_2017_Spain.pdf

14 https://www.codigofarmaindustria.org/servlet/sarfi/quees.html

15 https://www.boe.es/boe/dias/2017/12/30/pdfs/BOE-A-2017-15842.pdf

16 Grup d’Ètica CAMFIC. La industria farmacéutica y las decisiones de los profesionales: la paja en el ojo ajeno. Febrero 2018. https://ecamfic.wordpress.com/2018/02/22/la-industria-farmaceutica-i-les-decisions-dels-professionals-la-palla-a-lull-dels-altres-2/

17 http://www.minhafp.gob.es/Documentación/Publico/CDI/Estabilidad%20Presupuestaria/Convenio%20colaboraci%C3%B3n%20AGE%20-%Farmaindustria%2029122016.pdf

18 http://www.ascendoconsulting.es/wp-content/uploads/2017/03/Manuel-Carrasco_Diario-Farma.pdf